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1、代谢综合征中西医结合治疗概况,成都中医药大学临床医学院/附属医院 谢春光 2010.09.,背 景,社会经济的发展，生活方式的改变，导致以肥胖、糖脂代谢紊乱和高血压聚集为一体的代谢综合征（Metabolic Syndrome，MS）发病率急剧升高。 由MS导致的心血管损害明显增多 由MS导致的糖尿病明显增多 MS已成为一种慢性病和公共卫生问题 MS具有预测糖尿病及心血管疾病的价值 MS成为全球多学科研究的热点,MS的概念,概念：由于胰岛素抵抗引发的多种物质代谢失常的症候群。 包括肥胖、高血压、高血糖和IR、血脂异常。 表现：IGT、血脂异常、高血压、超重或肥胖、高尿酸血症、高血凝低纤溶、高酮型
2、半胱氨酸血症、内皮功能异常、低蛋白血症,MS的概念,MS概念的演变 1980年，代谢综合征（MS） 1988年，X综合征、Reaven综合征 Hanefld 1991年，胰岛素抵抗综合征 DeFronzo 1998年，代谢综合征（MS） WHO 1999年，WHO；2001年NCEP-ATP和2005年IDF给出MS定义后，MS的命名被学术界广泛接受。,MS的危害,MS可明显增加心脑血管的患病率（5倍） MS可明显增加糖尿病的患病率（5倍） 增加心脑血管疾病和糖尿病的病死率，称为“死亡四重奏” 又称为CHAOS：C：冠心病；H：高血压、高Ins血症、高血脂；A：成人DM；O：肥胖；S：综合征。
3、,MS流行病学情况,美国患病率：23%（20 70岁） 1994年 29%（20 70岁） 2000年 北美及欧洲患病率：20%25% 中国患病率： 一般人群：13.3% 城市：14 20% 上海市：16.9% 45岁以上 38.3% 65 69岁,MS的流行特征,发达国家高收入人群MS患病率低 发展中国家高收入人群MS患病率高 印度MS患者较早就出现IR 韩国MS患者胰岛细胞功能障碍较IR突出 高加索人MS是心血管疾病高危因素 西方人以冠心病多见，东方以脑血管疾病多见 MS在男性患病率高于女性 我国：北方高于南方；城市高于农村；经济发 达地区高于不发达地区,MS的发病原因,遗传因素：UCP-
4、3基因突变与BMI有关 PPARr基因的不同基因型参与了血脂调控 家族史：肥胖、高脂血症、DM、高血压 环境因素：不良生活方式 炎症因素：中心型肥胖是低度炎症的关键因素 脂肪内分泌失调可产生大量的致炎因子 （如CRP、Resistin、TNF-、IL-6、 PAI-1）,MS的发病机制,胰岛素与胰岛细胞分泌功能缺陷 高血糖与高胰岛素血症 激素作用：皮质醇增多 中心型肥胖、IR、高血脂；性 激素水平下降 细胞因子：脂联素水平与BMI、腰围、瘦素及IR呈负相关 血管紧张素：促进脂肪组织形成，使BP升高 心理因素：Baikkonen研究：高度沮丧、紧张、生气、焦 虑，使MS易感性增加 药物因素：奥氮
5、平、氯氮平 IR,MS发病的关键环节,腹型肥胖和脂毒性 IR及高胰岛素血症 遗传因素和环境因素相互作用 MS的主要后果：心血管疾病、DM,MS的诊断,1999年WHO诊断标准 2001年美国胆固醇教育纲要成人治疗方案第 三次报告（NCEPATP）标准 2005年国际糖尿病联盟（IDF）标准 2004年糖尿病学会（CDS）标准,MS诊断标准及定义评价,ADS/EASD：首先质疑是否存在MS 由于诊断标准及定义不统一， 建议不使用MS MS XS IRS MS现已被广泛接受 MS的意义：及早关注多重危险因素的综合干 预； 防止ASCVD和T2DM,MS诊断标准及定义评价,MS诊断标准评价 WHO诊
6、断标准对IR要求高，不适合基层单位操作 NCEP诊断标准适合于临床，但肥胖的腰围标准不适合中国人体质情况 IDF标准与CDS标准有较好的相关性，但IDF标准较CDS标准尺度更宽，更易查出MS，利于早期防治 CDS标准较适合中国人的体质特征，但缺乏流行病学证据，是否恰当，需进一步证实。,MS的临床特征,肥胖、糖脂代谢紊乱、高血压为MS的主要组成成分，但并不等同于单纯的高血压、糖尿病、高脂血症及肥胖症，也不是几种疾病的简单相加 MS发展的不同阶段，其代谢和心血管异常表现形式有所不同，可表现为不同的临床亚型和不同的组合 遗传相关性MS：继发于肥胖症、家族性高脂血症、T1DM、原发性高血压 增龄性MS
7、：老年性器官退化、代谢异常,MS的临床特征,环境因素诱导性MS：无心血管及代谢病背景，由不良生活方式所致，这类MS正构成MS患者群的主体 T2DM为MS的一个亚型,MS的治疗,目标：严格控制血糖、血压、血脂、以达目标值 血糖：FPG5.6mmol/L；PPG 7.8mmol/L， HbA1c6.5% 血压：130/80mmHg 血脂：TG 1.7mmol/L；LDL-C 2.6 mmol/L HDL-C：男性1.1mmol/L； 女性1.4mmol/L,MS的治疗,初级干预：ATP-强调积极改善生活方式 控制总热量摄入：低热、低脂、高维 生素及可溶性纤维素饮食为宜 增加运动量，降低体重 二级干
8、预：生活方式干预后效果不明显，或在心 血管疾病高危状态的个体，可在生活 方式干预的基础上，对存在的代谢异 常进行有 针 对性的个体治疗,MS的治疗（肥胖治疗）,监测目标：1年BW下降710%；监测内脏脂肪 含量变化 饮食：限制总热量摄入，谷物及纤维素食物为 主，以不饱和脂肪酸代替饱和脂肪酸或反 式脂肪酸 运动：每天60min，每周至少5次，中强度有氧 运动 药物：肠道脂肪酶抑制剂：奥利司他、5-羟色胺- 去甲肾上腺素再摄取抑制剂：西布曲明,MS的治疗（IR和高血糖）,TZD：罗格列酮、吡格列酮：改善IR，调节 血 脂，降压，减少尿蛋白，抗炎 （CRP、TNF-、IL-6），抗凝 -糖苷酶抑制剂
9、：拜糖苹、卡搏平 Ins促泌剂：SU类、格列奈类 双胍类 Ins,MS的治疗（高脂血症的治疗）,他汀类：降低LDL-C、改善内皮功能、抗炎、改 善IR。辛伐他汀使MS患者LDL-C下降 37%，冠心病事件危险下降40%；阿托 伐他汀治疗有MS比无MS受益更大 贝特类：降低TG、抗炎、改善IR Field研究：非诺贝特治疗肥胖，DM发生 率下降41%，推迟2年，心肌梗死减少24% 他汀类与贝特类药物联合：可增效，但可引起骨骼 肌病,MS的治疗（高血压的治疗）,ACEI（血管紧张素转换酶抑制剂） ARBs（血管紧张素受体拮抗剂） 降压、改善IR、调节血脂、抗炎、降低微量白蛋白尿、防止延缓DN的发生
10、发展 AHA建议将上述两种药物作为首选 联合钙通道阻滞剂或利尿剂,MS的治疗（抗炎治疗）,阿司匹林： 小剂量阿司匹林：降低MS心血管 疾病风险，可 作为MS患者心血管疾病的一 级预防措施 大剂量阿司匹林：改善IR、降糖 副作用：消化道出血,MS的治疗（存在的问题）,MS为多危险因素聚集所致，综合干预为其主要手段 MS各个成分的处理主要借用单一疾病的治疗模式，综合治疗是否合理，尚无证据 缺乏权威的综合干预指南 综合方案如何组合达到最大效价比，值得探索 个体化治疗方案的确定值得思考 如何克服综合治疗带来的副作用增加，费用加大，值得研究与考虑 开发治疗作用多靶点、副作用小的药物是当务之急,中医对MS
11、的认识,病名：属肥胖、腹满、集聚、消渴、胸痹、眩晕 范畴 病因病机：,MS的辩证分型（中医中西医结合DM防治指南）,肝郁湿滞：体胖腹满、食多、不耐疲劳、苔厚 腻、脉弦滑；四逆散、平胃散。 痰浊瘀阻：胸脘腹胀、头身困重、肢倦、胸闷刺 痛、舌暗，有瘀斑、脉沉涩；二陈 汤、血府逐瘀汤。 气阴两虚：神疲乏力、气短自汗、口干多饮、便 秘、舌红少苔、脉沉细无力或细数； 生脉散、防己黄芪汤,MS的辨证分型,阴虚阳亢：五心烦热、腰膝酸软、头晕耳鸣、 自汗盗汗、口干、便秘、舌红绛 有裂纹、少苔、脉细数；知柏地 黄丸、增液汤。 脾肾气虚：气短乏力、小便清长、腰膝酸痛、 夜尿频多、便溏、肢肿、阳痿、头 晕耳鸣、舌淡
12、胖苔薄、脉沉细无 力；四逆汤、右归丸。,MS的辨证分型及用方概况,证型：胃热湿阻、痰浊郁阻、痰瘀互结、脾虚湿 盛、脾肾两虚、气滞血瘀、气阴两虚、阴 虚内热、阴阳两虚 方剂：平胃散、二陈汤、三仁汤、温胆汤、凉膈 散、消渴方、越鞠丸、四逆散、血府逐瘀 汤、生脉散、增液汤、六味地黄丸、水陆 二仙丹、二仙汤、四安胶囊、槐草降压冲 剂、活血降糖饮、滋阴清心汤等,MS治疗的单味中药,治疗MS出现频次前6味的药物：丹参、山楂、大黄、 茯苓、柴胡、黄芪 降糖中药：人参、黄芪、地黄、玄参、黄精、枸杞、地 骨皮、葛根、黄连、天花粉、虎杖、玉竹、 苦瓜 降脂中药：泽泻、山楂、灵芝、首乌、决明子、茵陈、 虎杖、红曲、
13、蒲黄、大蒜、姜黄 降压中药：葛根、野菊花、夏枯草、黄芩、钩藤、天 麻、石决明、地龙、罗布麻叶、臭梧桐叶、 川芎、桑寄生、杜仲、丹皮、黄连等,对MS具有综合作用的中药,生地、葛根、玉竹、枸杞、首乌、地骨皮、苦参、菊花、黄连、茵陈、黄芩、泽泻、玉米须、虎杖、刺五加、三七、丹参、山楂、蒲黄、银杏、黄芪、白术、茯苓、人参、淫羊藿、冬虫夏草,中医药治疗MS存在的问题与思考,病因病机的认识及辨证分型方法不统一 采用的诊断标准不一 辨证分型标准的制定脱离临床实际 使用的方药不规范、随意性大、临床较难推广 临床观察方案设计欠合理，疗程短，观察指标较粗，疗效标准低，缺乏多中心、大样本的RCT研究，缺乏终点事件及生存质量的观察研究 中药作用较弱，疗效有待提高 基础研究较少，治疗机制不明确 综合治疗方案的临床报道较少,中医药治疗MS存在的问题及思考,中西医结合、辨证施治的综合个体化治疗为治疗MS的最佳途径 制定全国统一的辨证及疗效标准 接受IDF及CDS标准 加强证候分布的流行病学研究 进行多中心、大样本的RCT研究，客观评价中医及中西医结合治疗方案的疗效 加强基础研究，弄清楚治疗作用与靶点 筛选治疗方案与药物，造福全人类,Thank you,光临指导！,谢谢,Thanks For Attention,
