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1、1北京地区医院管理考核评价标准实施细则 附表 2附表 1 北京市卫生支农考核评估表评估项目 内 容 和 要 求 评 分 标 准 分值 实得分 减分理由成立项目领导小组 无领导小组减 0.02 分；领导小组未下设办事机构减 0.02 分；无专兼职人员减 0.02 分 006与受援医院制定五年规划 未制定五年规划减 0.02 分；未根据受援方需要及时修订五年规划减 0.02 分 004与受援医院签订协议书未签订协议书减 0.02 分；协议书中目标、完成时限、内容、形式，缺项减 0.02 分；无双方签字印章减 0.02 分006一、组织、管理制度建设根据受援医院情况制定当年工作计划、制度或措施无当年
2、工作计划减 0.02 分；未根据上一年工作及受援方需求调整支援方式和内容减 0.01分；无支援工作制度或措施减 0.01 分004派出人员每次到受援医院连续工作不得少于 1 个月派出人员在受援医院连续工作少于 1 个月，每缺勤 3 个工作日减 0.4 分/人 3关心派出人员的生活，派出工作人 员一切待遇不变 医院无故降低派出人员待遇，不得分 004医院要制定派出人员时间安排表及考核表，由受援医院根据考核情况填写盖章后，交支援医院备案医院派出医师管理混乱，无相关 记录或记录不清减 0.04 分；记录与实际情况不符减 0.02 分；医师考核有不称职情况减 0.04 分02对派驻期间不遵守受援医院纪
3、律、向受援医院讲条件、要待遇等违规违纪 人员要严肃处理，并及时上报上 级卫生行政部门发现派出工作人员不遵守受援医院纪律、向受援医院讲条件要待遇等违规违纪人员不处理，不得分004二、派出人员的管理合理使用派出人员经费未制定派出人员经费管理制度减 0.04 分；未建立经费使用明细减 0.04 分；挤占、挪用人 员经费减 0.04 分0123附表 1 北京市卫生支农考核评估表评估项目 内 容 和 要 求 评 分 标 准 分值 实得分 减分理由立项目：支援医院与受援医院应就对口支援工作建立联系制度，每年度应召开不少于 1 次工作会议无联系制度，减 0.04 分；无会 议记录，减 0.06 分 01支援
4、医院派出兼职或挂职的管理人员每季度不少于 6 名，少 1 人减 0.02 分 01帮管理：协助受援医院建立健全各项规章制度，使受援医院的管理工作规范化、科学化、制度化支援医院派出的管理干部应在受援医院开展调研， 协助建立、完善规章制度，帮助提高管理能力。未开展此项工作，不得分006派遣到受援方扶持学科建设的技术骨干，每季度不少于 10名。少 1 人减 0.02 分 008派出人员应在受援医院开设专科门诊，未 设立专科门诊，不得分 004传技术：根据受援医院的学科技术水平及专业技术特点，在充分考虑当地实际情况的基础上，有 针对性的派出中级以上人员，开设专 科门诊、传授专业理论及技术派出人员每人必
5、须完成 1 次科级以上讲课，传授本专业新理论、新知识、新技术等专业知识。无讲课记录，不得分 004在受援医院人员提出进修申请半年内未予优先安排，不得分 006带人才：支援医院应优先安排受援医院人员进修，并减免相应 的进修费用 未减免进修费用，不得分 006未针对重点学科派出专家，不得分 006未制定对重点学科的年度技术支持方案，不得分 004三、支援具体行为（11 分）扶学科：支援医院根据受援医院需要及规划，确定重点学科，由支援医院确定采取派出专家、代培学科带头人、会诊、教学查房等方式，扶持受援方逐步完善学科建设 未落实当年技术支持方案中任务，不得分 0、064附表 1 北京市卫生支农考核评估
6、表评估项目 内 容 和 要 求 评 分 标 准 分值 实得分 减分理由送设备：按照需求为受援医院提供能够正常运转,适于基层医疗机构使用的医疗设备和器械，并提供相应的技 术培训提供设备无法正常使用或药品过期，不得分；没有对受援医院进行使用技术培训和指导，减 1 分 02“三下乡”：各支援医院应做好每年一度的以辖区为医院的“三下乡” 工作未按要求开展“三下乡” 活动，不得分 01三、支援具体行为（11 分） 志愿者活动：支援医院党团组织要致力于开展好“北京青年健康使者火炬行动”，使志愿者活动纳入对口支援工作未建立志愿者组织，不得分；每年至少组织一次志愿者支农活动，可与 “三下乡”活动相结合，未组织
7、活动，减 006 分01支援医院派出医生应参加受援医院举办的健康讲座，提供宣传材料支援医院未派出医生参加受援医院举办的健康讲座，未提供宣传材料，不得分 002不掌握分性别、年龄的人口资 料，不得分 004掌握农民的高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、肥胖、肿瘤的患病率情况，缺一项减 0.01 分004不掌握每年度受援辖区农民的前 3 位死因统计情况，不得分 002支援的医务人员要掌握本卫生院覆盖的农民总体健康状况、疾病流行 态势及影响农民健康的主要危险因素不掌握影响农民健康的主要危险因素，不得分 004四、健康促进情况（乡镇卫生院）（02 分）派出人员应积极协助受援医院作好参加医疗统筹群众的体检工
8、作未参加受援医院组织体检工作，不得分 0045附表 1 北京市卫生支农考核评估表评估项目 内 容 和 要 求 评 分 标 准 分值 实得分 减分理由未按时完成对口支援年度总结、上 报，不得分002按时完成当年对口支援的年度总结，与受援医院协商制定下年度支援计划、修订协议书，在当年 11 月 15 日前上报上级卫生行政部门未及时制定上报当年支援计划，不得分 002在每年 11 月 30 日前确定第二年参加卫生支农工作的科目、类别 、人 员名单、具体时间安排和任务指标 ，依据隶属关系报卫生行政部门备案未及时上报第二年卫生支农工作的科目的类别、人员名单、具体时间安排和任务指标的，缺一项减 0.01
9、分004五、总结上报情况（01 分）及时将对口支援进展情况、发现问题及建议、工作动态等信息上 报上级卫生行政部门未及时将对口支援进展情况、 发现问题及建议、工作动态等信息上报上 级卫生行政部门，不得分002合 计 得 分6附表 2 病 案 管 理 质 量 检 查 表考核评价标准 检 查 主 要 内 容 提供文档资料 考 核 与 评 价 方 法 分值 实得分 减分理由科室正式工作人员中，有专业职 称人员2（医院时间内抽取病案数 2050 份），不得分 0.62.病案管理质量、安全、效率指标（2 分）住院病案回收，整理归档效率病案出入库登记本，计算机示踪系统病案无出入库示踪系统（手工卡片或计算机系
10、统）有效控制病案的流动，无 统计数据，不得分0.27出院病案回收登记本住院病案在患者出院后 24 小时回收率未达到 100，不得分 0.6附表 2 病 案 管 理 质 量 检 查 表考核评价标准检查主要内容 提供文档资料 考 核 与 评 价 方 法 分值 实得分 减分理由出院病案整理正确率98。不符合 标准，不得分 0.2疾病分类与手术分类工作出院病案 出院病案疾病分类、手术分类 率 100，主要诊断及主要手术编码正确率95。不符合 标准，不得分0.6建立病案首页计算机管理，且可以根据首 页内容进行复合检索。不符合标准，不得分 0.2检查病案首页电子系统运行情况及病案首页附页项目病案首页附页项
11、目设定及信息采集符合相关要求。不符合标准，不得分 0.2随访登记 建立随访工作（病案科、临床科室）。不符合标准，不得分 0.22.病案管理质量、安全、效率指标（2 分）病案科计算机应用情况防火、复印、传真等设备 病案科设备能够保障病案资料的安全与及时使用。不符合标准，不得分 0.6病案科工作流程图 工作流程图示 无病案科工作流程图，不得分 0.2病案科岗位描述手册 岗位描述手册 无病案科岗位描述手册，不得分 0.33.病案管理制度 （1 分）病案科规章制度 规章制度 无科室规章制度，不得分 0.5无计算机网上直报系统，不得分 0.2未利用计算机调阅主要医疗指标的临时报表，不得分 0.14.统计
12、工作（05 分）按时完成医疗行政要求的报表。利用计算机可以完成主要医疗指标的临时报表近 3 年的统计报表及分析报告 每年未出版医院统计报表及分析报告，不得分 0.18出版统计报表及分析报表没有每天向院长及相关部门上报统计日报表，不得分 0.15.其 它（0.5 分） 建立医院病案委员会 工作报告及会议记录每年召开医院病案委员会会议 1-2 次，会议有记录、措施、有落实报告。不符合标准，不得分 0.5附表 31 呼吸机吸痰技术操作考核评价标准单位 ： 科室： 姓名： 考核人员： 考核日期： 年 月 日评分等级项 目 分值 操 作 要 点 考核要点A B C仪表 5 按医院要求着护士装 仪表端庄，
13、服装整洁 5 3 1评估患者正确 6 3 1告知患者内容准确全面 4 3 1洗手、戴口罩 2 1 0操作前准备15评估患者: 1.呼吸、血压、心率、血氧饱和度的变化状况 2.呼 吸 机 参 数 设 定 值 （每 分 通 气 量 、潮 气 量 、气 道 压 力 ）的 变 化 状 况3.意识状态及合作程度告知患者: 操作方法、目的，指 导患者配合操作护士: 洗手，戴口罩用物准备：负压吸引器或中心负压吸引装置、一次性吸痰管、手套、注射器、按医嘱备稀释痰液的药液环 境：整洁、安静 备齐用物，放置合理 3 2 1核对正确 5 3 1吸痰前准备正确 8 4 2管道连接正确 10 6 2操作程序正确 10
14、6 2操作过程遵循无菌原则 10 6 2注意观察患者病情变化，告知医 师 5 3 1吸痰结束后将氧流量调至原来水平 2 0 0吸痰后吸痰管处理方法正确 5 3 1操作过程60核 对 吸痰 吸 痰 前 ：将呼吸机的氧浓度调至 100%连接吸引器装置 ：接吸引器电源或中心负压吸引装置， 检查吸引器、管道有无漏气调节负压 ：调节合适负压吸引压力试 吸 ：戴手套，将吸引器与吸痰管 连接， 试吸是否通畅吸 痰 ： 必要时稀释痰液（将呼吸机与气管套管连接处打开，用注射器 无针头直接向气管内导管注入无菌生理盐水，或根据医嘱 给予药物），将吸痰管迅速并准确地送入气道，左右旋转，向上提出，吸净痰液，每次吸引时间
15、不超过 15秒吸痰结束 ：冲洗吸痰管。如须再次吸痰，应重新更换吸痰管调节氧浓度：将呼吸机与气管套管处连接好，待血氧 饱和度升至正常水平后，再将氧浓度调至原来水平，呼吸机工作正常观 察 ： 患者痰液情况（量、颜色、性质）、血氧 饱和度、生命体征变化，呼吸机参数设定值（每分通气量、潮气量、气道压力）的变化状况协助患者取安全、舒适卧位，清洁患者插管周围皮肤，安慰患者 患者体位安全、舒适 5 3 1处理用物方法正确 8 4 2操作 15整理用物按垃圾分类处理用物 操 作 者 先 洗 手 ，后 记 录 ,再 签 字 ，顺 序 正 确 2 0 09后 洗 洗手、记录、签字 记录规范，签名清楚 5 3 1掌 握 5部分掌握 3理论提问 5选择其中的一项:1.吸痰时的注意事项有哪些？2.气道内吸引不当可引起哪些后果？ 未掌握 0总分 100 实得分合计附表 32
