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1、粪便和体液检查,北京大学第三医院检验科 Department of laboratory medicine , Peking University Third Hospital,实验一 粪便检查,目的 掌握粪便外观的检查方法。 掌握粪便显微镜检查的方法，熟悉镜检时粪便中各物质的形态和估量方式。 掌握粪便隐血试验的原理、方法和意义。,1.粪便的外观检查,颜色与性状 正常婴儿粪便较稀软，呈黄色或金黄色糊状。 健康成人粪便成形、质软、圆柱状，由于存在粪胆素而呈黄褐色。,有无寄生虫体 蛔虫、蛲虫及绦虫等较大虫体或其片段，肉眼可分辨。 钩虫虫体须将粪便冲洗过滤后才能看到。,标本采集 清洁容器取新鲜标本
2、采集应挑取粘液、脓、血等病理成分；外观无异常的粪便须从表面、深处及粪端多处取材。 量为指头大小，应在采集后1h内检测完毕，否则可因pH值及消化酶等影响导致有形成分分解。,异常的粪便外观,粘液便 各类肠炎、细菌性痢疾、阿米巴痢疾 溏便 成粥状，内容粗糙的粪便，见于消化不良、慢性胃炎。 胨状便 IBS常于腹部绞痛后排出粘胨状、膜状或纽带状物 脓性及脓血便 肠道下段病变，痢疾、溃疡性结肠炎、结肠或直肠癌 鲜血便 直肠息肉、直肠癌、肛裂及痔疮 柏油样便 上消化道出血，呈褐色或黑色，质软、富有光泽，如柏油 稀糊状或稀汁样便 因肠蠕动亢进或分泌增多所致。见于各种感染性或非感染性腹泻，尤其是急性胃肠炎。 米
3、泔样便 呈白色淘米水样，含粘液，量大，见于重症霍乱、副霍乱 白陶土样便 胆管梗阻时，进入肠内的胆汁减少或缺如，使粪胆素生成减少或无，使粪便呈灰白色。 干结便 习惯性便秘 细条状便 直肠狭窄所致，见于直肠占位性病变 含乳凝块便 乳幼儿粪便中有黄白色乳凝块，亦可见蛋花汤样便，提示脂肪或酪蛋白消化不完全，见于消化不良，婴儿腹泻。,2.粪便的显微镜检查,操作步骤 涂片 取洁净载玻片加生理盐水12滴，用竹签自粪便多处取材（特别是脓、血、粘液等异常部分）涂成薄片，加盖玻片。 观察 先用低倍镜观察有无虫卵、原虫和食物残渣等，再换高倍镜观察细胞的情况并对其数量进行估计。提倡多做几张涂片镜检以提高阳性率。镜检时
4、至少每张涂片观察10个视野。,粪便中各细胞的形态,红细胞、白细胞的形态与尿中所见大致相同。 巨噬细胞（大吞噬细胞）为一种吞噬异物的单核细胞，形态较白细胞大34倍，呈圆形、卵圆形或有伪足伸出，胞核12个，大小不等，常偏于一侧。细胞质内常有空泡或吞噬红细胞或白细胞的残余物。 小吞噬细胞 为中性粒细胞吞噬细胞碎片等而成，比白细胞略大。 上皮细胞 可见扁平和柱状上皮细胞。结肠炎症时，上皮细胞增多，柱状上皮呈卵圆形或短柱状，两端圆钝，胞核不易见到。伪膜性肠炎的肠粘膜小块中可见到成片存在的上皮细胞。粘胨状分泌物种也大量存在。 肿瘤细胞 取乙状结肠、直肠癌病人的血性粪便及时涂片染色可能见到成堆的具有异质性的
5、肿瘤细胞。,粪便中其他有形成分,食物残渣 淀粉颗粒 同心性线纹状或不规则条纹状颗粒，大小不等，圆形、椭圆形，遇碘液染成蓝色。 脂肪颗粒 大小不等的圆形光亮小球。苏丹染色呈黄色或橘红色。 肌肉纤维 一般为黄色，长方形，具有横纹和纵纹。 植物细胞及植物纤维 寄生虫原虫及虫卵 蛔虫卵、钩虫卵等，溶组织阿米巴 细菌 正常粪便存在细菌，其中球菌（革兰阳性）和杆菌（革兰阴性）比例大约为1：10，菌群失调时杆菌可明显减少。 真菌 人体酵母菌寄生于人体，呈圆形，大小不一，内含液泡。,蛔虫卵,钩虫卵,并殖吸虫卵,蛲虫卵,鞭虫卵,粪便常规的报告内容和方式,粪便的颜色：黄褐色、柏油样、鲜血便 粪便的性状：成形、软便
6、、稀便、糊状便 有无寄生虫及其种类以低倍镜报告虫卵、原虫和食物残渣等，如“见到XX虫卵”、“粪便中存在较多的植物细胞和纤维素”等。 以每高倍镜视野所见最低值和最高值报告细胞，即”XX细胞：XXX/HP”；脂肪小滴报告方式同细胞。 参考值 外观：黄褐色软便无粘液 镜检：无红细胞，不见或偶见白细胞，无寄生虫卵，可见少量食物残渣。,临床意义,粪便中发现红细胞可见于肠道下段出血。阿米巴痢疾时红细胞多于白细胞，红细胞成堆并有残碎现象；细菌性痢疾时，白细胞多于红细胞，红细胞散在存在，形态正常。 正常粪便中不见或偶见白细胞，主要是中性分叶核粒细胞。肠炎、菌痢时白细胞大量增加，可见吞噬细胞，菌痢时白细胞较多，
7、甚至满视野并有成堆的现象。 慢性胰腺炎、胰腺肿瘤、消化不良时易见淀粉颗粒、脂肪颗粒和肌纤维。 找到寄生虫卵见于肠道寄生虫病。 细菌球/杆比值增大，提示肠道菌群紊乱或发生二重感染，可因大量应用抗生素所致，此时常可发现真菌、金黄色葡萄球菌或难辨梭菌。,3.粪便隐血试验 Occult blood test,概念 隐血是指消化道出血量很少，肉眼不见血色，而且少量红细胞又被消化分解以致显微镜下也无从发现的出血状况。 方法 化学法邻联甲苯胺法 免疫法单克隆抗体胶体金法 临床意义 对消化道出血诊断有重要价值。在消化性溃疡时多呈间断阳性，消化道肿瘤时多呈持续阳性，故常作为消化道肿瘤诊断的一个筛选指标。,化学法
8、邻联甲苯胺法,原理 血红蛋白中的亚铁血红素有类似过氧化酶的活性，能催化过氧化氢分解释放新生态氧，将受体邻联甲苯胺氧化成邻甲偶氮苯而显蓝色。 评价 化学法试剂不稳定、特异性较低；如进食动物血、肉及肝脏等还可出现假阳性，所以试验前三天必须素食。,免疫法单克隆抗体胶体金法,原理 采用胶体金标记的抗人血红蛋白的单克隆抗体，用双抗夹心酶联免疫方法测定粪便中的血红蛋白。 试纸条纤维素膜上有两线，一条质控线（C），固定有羊抗鼠IgG的抗体；一条检测线（T），固定有鼠抗人血红蛋白的抗体。 纤维素膜的前端均匀的固定有粉末状的胶体金标记的鼠抗人血红蛋白抗体。 测试时，试纸条插入粪便溶液中，溶液在毛细效应下向上层析
9、，使粉末状胶体金标记的鼠抗人血红蛋白抗体溶解，并与粪便溶液中的血红蛋白（抗原）结合，结合后的复合物继续向上层析，当到达检测线（T）位置时，检测位置的鼠抗人血红蛋白抗体可将其捕获阻留在此，越来越多的胶体金复合物聚集在此，就会显现出一条红线。 同时质控线（C）位置捕获胶体金标记的鼠抗人血红蛋白抗体也会显示一条红线。,C,T,向上 层析,粪便溶液,操作步骤,器材 大便隐血诊断试纸条 样品杯,取0.5ml蒸馏水加入样品杯中。 挑取粪便标本（相当与火柴头大小）放入样品杯，与蒸馏水混匀。 取出试纸条，将试纸条箭头所指的一端浸入样品杯溶液中，溶液不要超过标记线。 5分钟内读取结果，10分钟后判断无效。 参考
10、值：阴性 报告方式 粪便隐血：阴性或阳性（单克隆胶体金法）,结果判断,阳性,阴性,无效,C,T,C,T,粪便溶液,方法评价,免疫血方法快速方便，灵敏度高，特异性强、不需要控制饮食。 上消化道出血患者有时可因为血红蛋白经过肠道消化酶降解变性而不具有原来的免疫原性，使单克隆抗体与所抗血红蛋白抗原表位不匹配，造成假阴性。此时应改用化学法。 消化道出血过多，抗原过剩出现后带现象，造成假阴性。此时可将粪便再稀释50100倍重做。 目前认为免疫学方法是对大肠癌筛选最适用的试验，主要用于检测下消化道出血，化学法用于诊断上消化道出血结果更可靠。,后带现象,在血清学试验中，只有抗原与抗体呈适当比例时，才能出现可
11、见的结合反应；在最适比例时，反应最明显。 如果抗原过多或抗体过多，则抗原抗体结合就不能形成大的复合物，而抑制可见反应的出现，这一现象称为带现象。 抗体过多出现的抑制现象称前带现象，而抗原过多出现的抑制现象称后带现象。 为了克服带现象，在进行血清学试验时，需将抗原或抗体作适当稀释。,实验二 浆膜腔穿刺液检查,目的 了解浆膜腔穿刺液一般性状检查的方法 掌握浆膜腔穿刺液显微镜检查的方法。 掌握浆膜腔积液粘蛋白定性的方法。,几个概念,人体的胸腔、腹腔、心包腔及关节腔等统称为浆膜腔。 生理状态下，腔内含有少量液体，主要起润滑作用，病理状态下，腔内液体增多，称为浆膜腔积液。 漏出液（transudate）
12、为非炎性积液，其形成的主要原因：血浆胶体渗透压减低；毛细血管内压力增高；淋巴管阻塞。 渗出液（exudate）为炎性积液，多由于细菌感染引起，比如化脓性及结核性胸膜炎、腹膜炎等。也可见于非感染性原因，如外伤、肿瘤。,1.一般性状检查,颜色 漏出液多为淡黄色，渗出液可呈不同颜色（黄色、红色、乳白色和绿色等）。一般化脓性感染时呈黄色脓性或脓血性，铜绿假单胞菌感染可呈绿色。 透明度 漏出液多为清晰透明或微混，渗出液一般可出现不同程度混浊。 凝固性 漏出液一般不凝固，渗出液常有凝块出现，但如渗出液含有纤溶酶时可将纤维蛋白溶解，反而可能看不到凝块。 比密 漏出液比密一般低于1.015，渗出液一般高于1.
13、018,2.显微镜检查,器材 显微镜 改良牛鲍计数板 吸管 小试管,试剂 生理盐水 冰乙酸 瑞特吉姆萨染液,操作步骤,细胞总数（白细胞红细胞）直接计数 充池 直接用吸管吸取混匀的穿刺液充入上下两个计数池。 计数 静置23min后，低倍镜下计数两个计数室内的四角和中央大方格（共十个大格）内的细胞数。 计算 计数总和即为每微升穿刺液细胞总数，以计数值106/L表示。 白细胞计数 将冰乙酸12滴放入小试管内，转动试管，使内壁附着少许冰乙酸后倾去，滴加混匀穿刺液23滴，混匀数分钟后其中红细胞完全溶解，再用吸管吸取混匀的液体冲入计数池内，按细胞总数直接计数法计数。 白细胞分类计数 白细胞计数后转高倍镜观
14、察，根据细胞核的形态分别计数单个核细胞（多为淋巴与单核）与多核细胞（多为中性粒细胞）计数100个细胞，以百分率表示。 单个核细胞体积较小、胞质少，仅见一圆形或卵圆形核，多核细胞体积较大，胞质较多，可见两叶或多叶核。,临床意义,漏出液中有核细胞数量常500106/L，但二者并无绝对界限。 红细胞增多，见于恶性肿瘤、结核或穿刺损伤。 中性分叶核粒细胞增多常见于化脓性炎症或早期浆膜腔结核。 淋巴细胞增多常见于慢性炎症如结核等。 嗜酸性粒细胞增多常见于变态反应和寄生虫病所致的渗出液。 间皮细胞增多提示浆膜刺激或受损。,3.粘蛋白定性试验 Rivalta test（李乏他试验）,原理 浆膜上皮细胞在炎性
15、反应的刺激下分泌粘蛋白增加。粘蛋白是一种酸性糖蛋白，等电点为pH35，因此可在稀乙酸中出现白色沉淀。,器材 量筒、滴管 试剂 冰乙酸,操作步骤,加试剂 加蒸馏水100ml于量筒中，在加23滴冰乙酸混匀，静置数分钟。 加标本 滴加待检标本1滴于量筒中。 结果观察 立即在黑色背景下观察白色云雾状沉淀的发生及其下降程度。 出现白色云雾状混浊并逐渐下降至底部不消失为阳性 无絮状出现或混浊不明显并在下降过程中消失为阴性。 临床意义 常用于渗出液与漏出液的鉴别。渗出液多为阳性，漏出液多为阴性,浆膜腔穿刺液常规报告方式,颜色 透明度（清晰透明、微混、混浊） 凝块形成情况 比密 细胞总数 白细胞总数及分类 R
16、ivalta test：阳性或阴性,其他检查,染色分类法 穿刺液抽取后立即离心沉淀，用沉淀物涂片，经瑞瑞特吉姆萨染色后进行分类，分类计数最少要计数100个细胞。一般可以见到淋巴细胞、中性分叶核粒细胞、嗜酸性粒细胞、间皮细胞等，每种细胞均以百分率报告。 细菌学检查 取离心后沉淀物涂片，作革兰染色或抗酸染色检查。 脱落细胞检查 查找肿瘤细胞,抗酸染色找分枝杆菌,在淡蓝色背景下可见染成红色的细长或略带弯曲的杆菌，并有分枝生长趋向。,其他检查,pH检查 漏出液7.4 渗出液偏低，化脓感染50U/L考虑结核，肿瘤次之。,渗出液与漏出液的鉴别（P32）,实验三 脑脊液检查,目的 掌握脑脊液检查的意义 了解脑脊液一般性状检查的方法。 了解脑脊液显微镜检查的方法。 了解脑脊液蛋白定性的方法。,1.一般性状检查,颜色 正常脑脊液是无色透明液体。病理情况下颜色改变主要有：红色，可由穿刺损伤或蛛网膜下腔、脑室出血所致。黄色，陈旧性蛛网膜下腔出血或脑室出
