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1、特种设备安全技术规范 TSG R4002-20090TSZS0052009移动式压力容器充装许可申请书申 请 单 位 ： 申 请 日 期 ： 申请类别 ： (首次、换证、增项、变更场地) 国家质量监督检验检疫总局制特种设备安全技术规范 TSG R4002-20091申请单位基本情况单位名称 所 在 国 中 国 所 在 省 所在市 (地) 所在区(县) 单位地址 组织机构代码 法定代表人 行政区划代码 邮政编码 电 话 传 真电子邮箱 互联网网址所属行业 经济类型批准成立机关 成立日期营业执照登记机构 营业执照注册号 固定资产（万元） 注册资金（万元）技术负责人 总 人 数取得相关认证认证项目
2、认证机构 认证日期 认证有效期申请代理机构机构名称机构地址组织机构代码 法定代表人代理负责人 电 话电子邮箱 传 真注：(1)“移动容器类型”应当按本企业具体的充装项目分别填写 “铁路罐车” 、 “汽车罐车” 、 “罐式集装箱” 、 “长管拖车” ；(2)“充装介质种类”应当分别填写“永久气体” 、 “液化气体” 、 “低温液化气体” ；(3)“充装介质名称”应当填写所需充装的所有介质；(4)“充装介质参数”应当写明该介质的最高工作压力和工作温度范围，低温液化气体请写明最低工作温度。申请许可项目（在原有的资格栏内打；新申请的，包括重新申请的，在新申请栏内打）序号 移动式容器品种 充装介质种类
3、充装介质名称 充装介质参数 原有许可 新申请许可 备注（注充装地址）申请人声明与签署在此，我声明本单位的成立符合中华人民和国的有关规定，没有对办理充装许可具有影响的法律诉讼等司法纠纷或者正在接受有关司法限制与处罚。现按照规定申请充装许可，并接受审查。在取得许可后，严格执行有关规定，保证充装质量，接受安全监察。申请单位法定代表人： （签字） 职务： 日期： （单位公章）年 月 日特种设备安全技术规范理 TSGR4002-2009TSG R4002-2009 特种设备安全技术规范单位主管部门意见（单位公章)年 月 日主管部门负责人： 盟市级安全监察机构初审意见（公章）年 月 日省级安全监察部门受理
4、意见经办人： 负责人： 受理编号： （专用章）年 月 日特种设备安全技术规范 TSG R4002-2009近几年工作情况年份 充装气体种类 数量（吨位） 产值 (万元)特种设备安全技术规范 TSG R4002-2009申请单位资源占地面积 m2 厂房总面积 m2充装场地面积 m2 年 产 值 万元管理和技术人员数 持证充装人员数 各部门人员组成部 门 部门负责人 部门人员数特种设备安全技术规范 TSG R4002-2009管理、专业、作业人员情况特种设备作业持证情况序号 姓名 身份证编号 学历 所学专业 职务/职称作业项目、类别 证书编号特种设备安全技术规范理 TSGR4002-2009注：“作业项目”指的是，在质量保证体系中担任责任人员的项目，持证人员所持有证书的项目等。主要充装设备和设施状况序号 设备名称 设备能力 数量1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 主要检验与试验仪器设备状况序号 仪器设备名称 仪器设备能力 数量12345678910自行校验仪器设备能力序号 仪器设备名称 校验范围1 2 3 4 5 6 7 8 9 提交的文件资料序号 文件资料名称 篇幅或者页数备 注
