三级中医医院评审标准频会议交流

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1、三级中医医院评审标准 与专家手册使用,衷敬柏 中国中医科学院西苑医院 ,主要内容,中医特色部分（270分） 临床科室（165分） 共10条标准，36条细分评价标准 重点专科（105分） 共7条标准，35条细分评价标准,核心指标要求12条,管理（3条） 科室综合目标考核：发挥中医药特色、提高临床疗效的指标 人员比例60% 医院与科室名称符合规定 科室（5条） 临床科室诊疗方案，4/6合格 非药物治疗人次10%以上 中药类处方60%以上，饮片30%以上 重点专科诊疗方案，4/6合格 重点专科应用诊疗方案,药学（1条） 饮片采购、质量管理 护理（1条） 开展中医护理技术项目数，6项 文化建设（1条）

2、 门诊走廊、候诊区和住院部走廊，候药区 预防保健（1条） 健康状态辨识及其风险评估区域、健康咨询与指导区域、健康干预区域、辅助区域,临床科室,（165分）,检查方法与说明,检查病历时要由专家从病案信息库中随机抽取，不得由医院提供（下同） 3.3.13.3.4和3.4项进行检查评估时，检查2个临床科室（为对3.2进行检查时抽取的1个内科系统临床科室和1个其他科室）。对每个科室分别打分，最后求平均分作为每项指标的实际得分 对3.3.5进行检查时，由专家在全院手术病历中随机抽查,检查方法与说明,对3.9.1进行检查评估时，由医院提供开设病房的临床科室名单和设立病区中医综合治疗室的科室名单及相关证明材

3、料，并从设立病区中医综合治疗室的科室中随机抽取3个科室的病区（每个科室选择1个病区）实地考查，进行验证 在对临床科室进行检查时，备选科室不包括预“治未病”科（中心）和重症医学科 抽查病历，不特指的，运行病历和归档病历均可,检查方法与说明,指标3.3和3.4.，如果抽查到的科室为国家中医药管理局印发的诊疗方案未覆盖到的科室，检查诊疗方案时可以按照医院自己制定的诊疗方案和临床路径进行检查，但必须符合国家中医药局对诊疗方案制定的要求和思路 中医诊疗方案优化是指对诊疗方案进行更新和修订,按照国家中医药管理局有关规定，合理设置临床科室，科室命名规范。（20分） 3个评分点 科室设置 7分 科室名称 10

4、分 医院荣誉称号 3分,3.1 标准,3.1 科室设置,临床科室14个 内科 外科 妇（产）科 儿科 针灸科 骨伤科 肛肠科 皮肤科 眼科 推拿科 耳鼻喉科 感染性疾病科 急诊科 麻醉科,医技科室7个 药学部 医学检验科 医学影像科 手术室 病理科 输血科 营养科 相应的临床功能检查室,要求设置的14个一级临床科室必须独立设置，如医院不得将针灸科和推拿科合并设置，应独立设置针灸科和推拿科。如两个中医科室名合并在一起命名，如脾胃肝胆科，不扣分。中草药房、骨科、名医门诊、专家门诊、名中医工作室不扣分,3.1 医院与科室名称*,依据国家中医药管理局关于规范中医医院医院与临床科室名称的通知及国家中医药

5、管理局办公室关于清理规范“全国示范中医医院”等称号的通知 进行检查 医院和临床科室命名符合规定，不得有 神经科（中心）、神经内科（中心） 消化科（中心） 风湿免疫科（中心）、免疫科（中心） 泌尿科（中心）等名称 外科二级分科应命名为外一、外二、外三，不得出现其他命名。,3.1 荣誉称号,国家中医药管理局办公室关于清理规范“全国示范中医医院”等称号的通知禁止性条款 “全国示范中医医院”、 “放心药房”、 “全国中医重点专科（专病）医疗中心” 建设期间不得挂“XXX重点专科”、可挂“XXX重点专科建设项目”、 建设期间“重点XXX医院”，“重点XXX医院建设单位”,3.2 标准,按照中医医院临床科

6、室建设与管理指南的相关要求加强科室建设与管理。（25分） 以肺病科为例进行分析 检查方法：从国家中医药管理局印发科室建设与管理指南的内科系统临床科室和其他科室各抽1个（不含已抽取确定为检查对象的重点专科）和急诊科进行检查，共3个科室。对每个科室分别打分，最后求平均分作为每项指标的实际得分。,3.2指南目录,第二批（10个） 肺病科 脾胃病科 脑病科 心血管病科 血液病科 肾病科 内分泌病科 风湿病科 老年病科 神志病科,第一批（11个） 妇科 儿科 皮肤科 眼科 耳鼻喉科 肿瘤科 骨伤科 肛肠科 针灸科 推拿科 急诊科,3.2 指南目录,第三批（5个） 肝病科 外科 感染科 重症医学科 康复科

7、,3.2 硬件设施,分三个方面进行要求（以肺病科为例） 门诊：设置肺病科门诊，有条件可设专病门诊 应设候诊区、诊室、检查室、治疗室（含中医治疗室） 病房：应开设病房 有条件可设肺病重症监护病房 应设普通病房、观察室、检查室、治疗室、血气分析室、肺功能室、支气管镜室 应设置中医治疗室 急诊：具备提供肺病急诊诊疗服务的能力,3.2 人员要求,人员比例 中医类执业医师60% 高级、中级、初级专业技术职务任职资格的人员比例应合理，年龄构成基本均衡 科主任 中医类别执业医师或接受过2年中医药知识培训的临床执业医师 应具备从事中医肺病专业10年以上工作经历 高级专业技术职务任职资格 护士长 应具备主管护师

8、以上专业技术职务任职资格 具有2年以上肺病科临床护理工作经验,3.2 人员要求,学术带头人或学科带头人 正高级专业技术职务任职资格 从事中医肺病专业工作20年以上 负责本科室中医特色诊疗技术及诊疗方法的传承和创新工作 组织研究确定本科室学术发展方向，指导重点项目的制定与实施 学术继承人 从事中医肺病专业10年以上的工作经历 应具备高级专业技术职务任职资格,3.2 人员要求,继续教育-各级医师达标情况 住院医师：规范化培训，专科培训 主治医师：进修、跟师学习、参加学习班 副主任医师：参加高级研修班、学术会议、跟师学习,3.2 服务技术,应注重继承发扬中医传统诊疗技术 积极探索创新肺病中医诊疗技术

9、 常见病、多发病诊治能力，急重症抢救能力 能够开展中药外敷、针刺、灸疗、拔罐、熏蒸、中药泡洗、中药超声导入、穴位贴敷等中医特色诊疗技术服务项目（第25条） 检查内容包括SOP、医师掌握，设备设施条件、临床应用情况,3.2 服务技术,中医特色诊疗方案与临床路径（3.3及3.4的要求） 充分发挥上级医师对下级医师中医诊治的指导作用 5份归档病历 及时开展病例讨论，提高急危重症、疑难病的中医诊治水平 -5份归档的讨论病例,3.2 检查细则（6个评分点）,门诊、病房、急诊的设置、设施符合相关要求（5分） 人员结构合理，科室主任、护士长、学术带头人或学科带头人、学术继承人配备满足科室建设与管理的需要（3

10、分） 按照相关要求开展中医特色服务项目（4分） 上级医师正确指导下级医师进行中医药诊治工作（5分） 及时开展病例讨论，提高中医诊治急危重症、疑难病的水平（5分） 三级医师的专科继续教育达到相关要求（3分）,3.3 标准,在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上制定并实施本科常见病及中医优势病种中医诊疗方案。定期对方案实施情况进行分析、总结及评估，优化诊疗方案。对中医优势病种的疗效及中医药特色进行年度分析、总结和评估，并制定改进措施。（20分） 5个评分点,3.3.1 中医诊疗方案*（4分）,方案的基本要素要求 病名 中医病名（西医病名） 诊断疾病诊断，证候诊断（辨证） 治疗（药物，中成药，特色疗

11、法等内容） 难点分析 疗效评价 其它要求 以执行国家局印发的诊疗方案为基础 要本地化-有本科特色，符合实际，不能照抄 数量：不少于3个,3.3.2 医师掌握方案(4分),访谈三名医师，每人一个病种 科主任 主治医师 住院医师,3.3.3 临床应用(4分),三份病历 运行或归档 每个病种1份 执行诊疗方案,3.3.4 分析、总结、评估(4分),分析、总结评估 频率要求：每年1次，前3年 评估内容：诊疗方案实施情况、中医疗效-如症状体征、证候、理化指标等的改善 分析、总结及评估，以评估结果优化中医诊疗方案 3.3临床科室建设检查记录表（诊疗方案及应用） 要用数据说话，少定性、多定量。,3.3.5

12、围手术期中医诊疗方案（4分）,手术科室制定至少3个常见病种围手术期中医诊疗方案。 3.3临床科室建设检查记录表（诊疗方案及应用） 手术病例能正确配合使用中医药治疗手术病例能正确配合使用中医药治疗（5份手术病历运行与归档均可） 附表3.3.5手术病历检查表 说明：抽查到的临床科室为手术科室时，同时检查3个中医特色诊疗方案及3个围手术期中医诊疗方案；未抽查到手术科室时，则从医院的手术科室中检查两个手术科室的围手术期中医诊疗方案及各5份手术病历,3.4 标准,实施国家中医药管理局制定的常见病及中医优势病种中医临床路径。定期对临床路径实施情况进行统计分析，不断完善和改进。（15分） 4个评分点,3.4

13、 要求与检查,3.4.1制定本科室 的临床路径实施方案（3分） 文件 3.4.2医师掌握本专科常见病临床路径（7分） 3名中医类别执业医师，含科室负责人1名 3.4.3临床路径和诊疗方案在临床中得到应用（3分） （归档病历3份）- 进入路径的病例体现方案执行 3.4.4每年对临床路径实施情况进行统计分析，提出完善和改进路径标准的建议 看近1年资料,3.5 标准,严格执行中医病历书写基本规范和中医电子病历基本规范（试行），中药处方格式及书写符合相关规定。（23分） 6个评分点,3.5（1-3，6）检查,病历 入院记录四诊资料完整（4分） 首次病程记录体现理法方药一致性（4分） 病程记录体现理法方

14、药一致性（5分） 电子病历管理符合中医电子病历基本规范（试行） （4分） 附表3.5.6电子病历检查记录表 文件依据 中医病历书写基本规范 中医电子病历基本规范（试行）,3.5（4，5）检查,处方 中医方药记录格式及书写符合中药处方格式及书写规范要求（3分） 中药处方格式及书写符合中药处方格式及书写规范要求（3分） 附表3.5.5门诊中药饮片处方检查记录表 文件依据： 中药处方格式及书写规范,3.6 标准,严格执行中成药临床应用指导原则（10分） 3个评分点,3.6 检查,辨证使用中成药（含中药注射剂） （4分） 近1年10份归档病历 门诊用药合理配伍，符合联合用药原则（4分） 近1年20张中

15、成药处方 门诊中成药使用剂量用法正确（病名诊断、证候诊断，用药不合理如不合理配伍，不符合联合用药原则） （2分） 近1年20张中成药处方,3.7 标准,中医类别执业医师掌握中医基础理论、基本知识与基本技能，对本科常见病、多发病、疑难病和急危重症中西医诊断与鉴别诊断的准确性不断提高。（9分）,3.7 检查,考核3名中医类别执业医师（科室负责人或学科带头人、主治医师、住院医师各1名） 诊断（三选一） 鉴别诊断（三选一） 中医诊疗技术（三选一） 方剂（必考） 说明：检查医生掌握技术情况时，可是本科常用的，也可是中医基本技能。检查医生掌握方剂情况时，如抽查的科室为妇科等26个有建设与管理指南的临床科室

16、，则从指南附录方剂目录中抽查，如是其他科室，可从医院制定的方剂目录中抽或由专家确定,3.8 标准,按有关要求，合理配置、应用中医诊疗设备。（8分） 中医诊疗设备（含民族医诊疗设备）是指在诊疗活动中，在中医理论指导下应用的仪器、设备、器具、材料及其他物品（包括所需软件）。检查时可参考中医诊疗设备评估选型推荐品目，与目录中的设备功能相同即可，设备的生产厂商无须一致,查阅设备清单 中医诊疗设备配置达12类 品种达35种 抽查3种设备使用情况（分属于3个科室，每个科室抽1种） 评价依据：中医医院医疗设备配置标准（试行）,3.8 检查,3.9 标准,开展中医诊疗技术项目和中医综合治疗。(20分) 现增至20分 共4个评分点,3.9 检查,开展中医诊疗技术项目不以医疗服务收费项目计算60种（10分） 采用非药物中医技术治疗人次占医院门诊总人次的比例10%（4分） 中医综合治疗室 60%，在门诊设立中医治疗区（4分） 中医综合治疗室应能开展中医非药