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1、慢性阻塞性肺疾病诊断治疗,华山医院呼吸科 张斯为,慢性阻塞性肺疾病,COPD是世界当前死亡原因的第4位 据世界银行、世界卫生组织估计，2020年COPD将成为世界疾病负担的第5位 对中国北部、中部地区农村的102,230名成年人群调查发现，15岁以上人口的COPD患病率为3，十分惊人,慢性阻塞性肺疾病诊治指南,参照GOLD和2000年COPD诊治规范制定 目的 进一步引起有关卫生组织和政府部门对COPD的关注 改进COPD的预防和治疗措施 激励专业人员的研究兴趣 降低COPD在中国的患病率与病死率,慢性阻塞性肺疾病的定义,COPD是具有气流受限特征的疾病，气流受限不完全可逆、呈进行性发展，与肺
2、部对有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。此反应引起气道重塑和小气道狭窄，炎症使肺实质损害，最终造成呼气时气道不能开放和气流受限的病理生理改变。,气流受限,发病机制,尚未完全明了 普遍认为以气道、肺实质和肺血管的慢性炎症为特征，在肺的不同部位有肺泡巨噬细胞、T淋巴细胞、和中性粒细胞增加 除炎症外，肺部的蛋白酶和抗蛋白酶失衡及氧化与抗氧化失衡,病理,病理改变发生于：中央气道、外周气道、肺实质和肺血管系统。 慢性炎症导致气道壁损伤，修复过程引起气道壁胶原含量增加、疤痕组织形成，从而引起固定性气道阻塞。 肺实质破坏：小叶中央型肺气肿，涉及呼吸性细支气管的扩张和破坏。 肺血管的改变以血管壁的增厚为特征
3、。,病理生理改变,粘液高分泌 纤毛功能失调 气流受限 肺过度充气 气体交换异常 肺动脉高压 肺心病,慢性咳嗽及多痰,COPD病理生理 改变的标志,低氧血症、 高碳酸血症,危险因素,环境因素 吸烟 职业性粉尘和化学物质 空气污染 感染 社会经济地位,个体因素 抗1胰蛋白酶缺乏 支气管哮喘和气道高反应性,临床表现 症状,慢性咳嗽：首发症状 初起早晨较重，以后早晚或整日均有。 咳痰：粘液性痰，合并感染时有脓性痰。 气短或呼吸困难：标志性症状。 早期仅于劳力时出现，后逐渐加重，以至日常活动甚至休息时也感气短。 喘息和胸闷：不是COPD的特异性症状 部分重度患者有喘息，胸闷通常于劳力后发生 其他症状 晚
4、期常有体重下降、食欲减退、精神抑郁/或焦虑,临床表现病史,吸烟史，长期较大量。 职业性和环境有害物质接触史。 家族史。 发病年龄及好发季节。 慢性肺源性心脏病史。,临床表现体征,视诊及触诊 胸廓形态异常，呼吸变浅，频率增快。 叩诊 过度清音。 听诊 平静呼吸可闻干性啰音，两肺底或其他肺野可闻湿啰音，心音遥远。,实验室检查及特殊检查,肺功能检查 判断气流受限增高且重复性好的客观指标 对COPD的诊断、严重度评价、疾病进展、预后及治疗反应等均有重要意义。 以FEV1和FEV1/FVC的降低来确定。,肺功能检查,FEV1/FVC：敏感指标，可检出轻度气流受限。 FEV1占预计值百分比：中重度气流受限
5、的良好指标。 FEV180%预计值，且FEV1/FVC70%，可确定为不完全可逆的气流受限。,支气管舒张试验,鉴别COPD与支气管哮喘。 获知患者能达到的最佳肺功能状态。 与预后有更好的相关性。 预测患者对支气管舒张剂和吸入皮质激素的治疗反应。,其他检查,胸部X线 对确定肺部并发症及与其他疾病（如肺间质纤维化、肺结核）鉴别有重要意义。 胸部CT检查 不作为常规检查。高分辨率CT有助于鉴别诊断，并预计肺大庖切除或外科减容手术的效果。 血气检查 FEV140预计值、具有呼吸衰竭或右心衰竭临床征象者，应做血气检查。 其他化验检查,诊断与鉴别诊断,必备条件：存在不完全可逆的气流受限。 肺功能检查是诊断
6、COPD的金标准。 COPD早期轻度气流受限时可有或无症状。 COPD应与支气管哮喘、支气管扩张症、充血性心力衰竭、肺结核等鉴别。,COPD与哮喘的区分,COPD 中年后起病 症状缓慢进展、逐渐加重 长期吸烟史，和（或）有害气体颗粒接触史 气流受限基本不可逆,哮喘 儿童或青少年期起病 症状起伏大 过敏体质、过敏性鼻炎和（或）湿疹，部分有家族史 气流受限多可逆,在少部分患者中，两种疾病可重叠存在,临床严重度分级,严重度分级基于气流受限的程度，FEV1的改变是主要依据，此外考虑症状和合并症。,临床严重度分级,具有COPD的危险因素 肺功能在正常范围 有慢性咳嗽、咳痰等症状 FEV1/FVC 70%
7、 FEV1 80%预计值 有或无慢性咳嗽、咳痰症状,0级（高危）,I级（轻度）,临床严重度分级,III级（重度）,FEV1/FVC 70% FEV1 30%预计值，或者 FEV1 50%预计值 伴呼吸衰竭或右心衰竭的临床征象,II级（中度）,FEV1/FVC 70% IIA级： 50% FEV180%预计值 IIB级： 30% FEV150%预计值 有或无慢性咳嗽、咳痰、呼吸困难症状,病程分类,急性加重期 指疾病过程中，患者短期内咳嗽、咳痰、气短和（或）喘息加重，痰量增多，呈脓性或粘液脓性，可伴发热等炎症明显加重的表现。 稳定期 患者咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或症状轻微。,COPD的治疗目的,
8、减轻症状，阻止病情发展。 缓解或阻止肺功能下降。 改善活动能力，提高生活质量。 降低病死率。,稳定期的治疗原则,教育与管理 教育与督促患者戒烟 了解COPD的知识 掌握一般的治疗方法 学会自我控制病情的技巧，如腹式呼吸及缩唇呼吸锻炼等。 了解赴医院就诊的时机 社区医生定期随访管理,稳定期的治疗原则,控制职业性或环境污染 药物治疗 预防和控制症状 减少急性加重的频率和严重程度 提高运动耐量和生活质量,药物治疗,支气管舒张剂： 控制COPD症状的主要治疗措施 抗胆碱能药物、2激动剂、茶碱,抗胆碱能药物,异丙托溴铵（商品名：爱全乐） 起效时间稍慢于短效2激动剂，但作用时间长，可维持68小时 副作用小
9、 长期吸入可改善COPD患者健康状况 噻托溴铵 长效，作用时间长达24小时以上 已在某些国家上市,2激动剂,沙丁胺醇、特布他林等 短效制剂 数分钟起效，1530分钟达到峰值，疗效持续45小时 主要用于缓解症状，按需使用 沙美特罗、福莫特罗 长效制剂 作用持续12小时以上,抗胆碱能药物+2激动剂,异丙托溴铵+沙丁胺醇（商品名：可必特） 不同作用机制与作用时间的药物如联合使用，可增强支气管舒张作用，减少副作用,茶碱类药物,解除气道平滑肌痉挛 缓释型茶碱有一定作用 需进行血药浓度检测，副作用大 老年人、心衰、肝功能障碍者应谨慎使用 多种常用药物，如西咪替丁、大环内酯类、喹诺酮类抗生素和口服避孕药等都
10、可增加茶碱血药浓度,糖皮质激素,长期规律治疗只适用于具有症状且治疗后肺功能有改善者 长期吸入激素治疗COPD的效果和安全性尚无结论 不推荐长期口服糖皮质激素,其他药物,祛痰药（粘液溶解剂） 抗氧化剂 免疫调节剂 疫苗 中医治疗,稳定期的治疗原则,氧疗（LTOT) III级重度患者，可提高生存率 康复治疗 呼吸生理治疗、肌肉训练、营养支持、精神治疗与教育 外科治疗 肺大疱切除术、肺减容术、肺移植术,COPD的分级治疗,全部：避免危险因素、流感疫苗 0级 I级：按需使用短效支气管舒张剂 II级： 规则应用一种或多种支气管舒张剂 如应用吸入性糖皮质激素后症状与肺功能明显改善，可考虑使用 康复治疗,C
11、OPD的分级治疗,III级： 规则应用一种或多种支气管舒张剂， 如应用吸入性糖皮质激素后症状与肺功能明显改善，可考虑使用 呼吸衰竭者可长期氧疗 可考虑外科治疗,COPD急性加重期的治疗,确定加重的原因 最常见原因为感染 注意与其他疾病鉴别 诊断和严重性评价 症状、体征等 肺功能测定：FEV11L提示严重发作,COPD急性加重期的治疗,院外治疗 适当增加支气管扩张剂的用量及频度 增加使用抗胆碱能药物 严重病例采用较大剂量雾化治疗，如异丙托溴铵+沙丁胺醇雾化吸入 考虑全身使用糖皮质激素治疗 痰量增加并呈脓性时给予抗生素治疗,COPD急性加重期的治疗,住院治疗的指征 症状突然加剧 出现新的体征 原有
12、治疗方案失败 有严重的伴随疾病,新近发生的心律失常 诊断不明确 高龄患者的急性加重 院外治疗不力,COPD急性加重期的治疗,收入监护病房的指征 严重呼吸困难且对初始治疗反应不佳 精神紊乱、嗜睡、昏迷 经氧疗和无创正压通气后，低氧血症持续或呈进行性恶化、和/或高碳酸血症严重或恶化、和/或呼吸性酸中毒严重或恶化,COPD急性加重期的治疗,处理方案 评估病情的严重程度 控制性氧疗，30分钟后复查动脉血气 支气管舒张剂：合并使用抗胆碱能药物+2激动剂 糖皮质激素：在应用支气管扩张剂基础上使用。连续使用10-14天，延长给药时间不能增加疗效，相反使副作用增加 抗生素治疗 无创机械通气 注意水和电解质平衡及营养状态、治疗并发症,
