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1、慢性阻塞性肺疾病诊断治疗,华山医院呼吸科 张斯为,慢性阻塞性肺疾病,COPD是世界当前死亡原因的第4位 据世界银行、世界卫生组织估计,2020年COPD将成为世界疾病负担的第5位 对中国北部、中部地区农村的102,230名成年人群调查发现,15岁以上人口的COPD患病率为3,十分惊人,慢性阻塞性肺疾病诊治指南,参照GOLD和2000年COPD诊治规范制定 目的 进一步引起有关卫生组织和政府部门对COPD的关注 改进COPD的预防和治疗措施 激励专业人员的研究兴趣 降低COPD在中国的患病率与病死率,慢性阻塞性肺疾病的定义,COPD是具有气流受限特征的疾病,气流受限不完全可逆、呈进行性发展,与肺
2、部对有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。此反应引起气道重塑和小气道狭窄,炎症使肺实质损害,最终造成呼气时气道不能开放和气流受限的病理生理改变。,气流受限,发病机制,尚未完全明了 普遍认为以气道、肺实质和肺血管的慢性炎症为特征,在肺的不同部位有肺泡巨噬细胞、T淋巴细胞、和中性粒细胞增加 除炎症外,肺部的蛋白酶和抗蛋白酶失衡及氧化与抗氧化失衡,病理,病理改变发生于:中央气道、外周气道、肺实质和肺血管系统。 慢性炎症导致气道壁损伤,修复过程引起气道壁胶原含量增加、疤痕组织形成,从而引起固定性气道阻塞。 肺实质破坏:小叶中央型肺气肿,涉及呼吸性细支气管的扩张和破坏。 肺血管的改变以血管壁的增厚为特征
3、。,病理生理改变,粘液高分泌 纤毛功能失调 气流受限 肺过度充气 气体交换异常 肺动脉高压 肺心病,慢性咳嗽及多痰,COPD病理生理 改变的标志,低氧血症、 高碳酸血症,危险因素,环境因素 吸烟 职业性粉尘和化学物质 空气污染 感染 社会经济地位,个体因素 抗1胰蛋白酶缺乏 支气管哮喘和气道高反应性,临床表现 症状,慢性咳嗽:首发症状 初起早晨较重,以后早晚或整日均有。 咳痰:粘液性痰,合并感染时有脓性痰。 气短或呼吸困难:标志性症状。 早期仅于劳力时出现,后逐渐加重,以至日常活动甚至休息时也感气短。 喘息和胸闷:不是COPD的特异性症状 部分重度患者有喘息,胸闷通常于劳力后发生 其他症状 晚
4、期常有体重下降、食欲减退、精神抑郁/或焦虑,临床表现病史,吸烟史,长期较大量。 职业性和环境有害物质接触史。 家族史。 发病年龄及好发季节。 慢性肺源性心脏病史。,临床表现体征,视诊及触诊 胸廓形态异常,呼吸变浅,频率增快。 叩诊 过度清音。 听诊 平静呼吸可闻干性啰音,两肺底或其他肺野可闻湿啰音,心音遥远。,实验室检查及特殊检查,肺功能检查 判断气流受限增高且重复性好的客观指标 对COPD的诊断、严重度评价、疾病进展、预后及治疗反应等均有重要意义。 以FEV1和FEV1/FVC的降低来确定。,肺功能检查,FEV1/FVC:敏感指标,可检出轻度气流受限。 FEV1占预计值百分比:中重度气流受限
5、的良好指标。 FEV180%预计值,且FEV1/FVC70%,可确定为不完全可逆的气流受限。,支气管舒张试验,鉴别COPD与支气管哮喘。 获知患者能达到的最佳肺功能状态。 与预后有更好的相关性。 预测患者对支气管舒张剂和吸入皮质激素的治疗反应。,其他检查,胸部X线 对确定肺部并发症及与其他疾病(如肺间质纤维化、肺结核)鉴别有重要意义。 胸部CT检查 不作为常规检查。高分辨率CT有助于鉴别诊断,并预计肺大庖切除或外科减容手术的效果。 血气检查 FEV140预计值、具有呼吸衰竭或右心衰竭临床征象者,应做血气检查。 其他化验检查,诊断与鉴别诊断,必备条件:存在不完全可逆的气流受限。 肺功能检查是诊断
6、COPD的金标准。 COPD早期轻度气流受限时可有或无症状。 COPD应与支气管哮喘、支气管扩张症、充血性心力衰竭、肺结核等鉴别。,COPD与哮喘的区分,COPD 中年后起病 症状缓慢进展、逐渐加重 长期吸烟史,和(或)有害气体颗粒接触史 气流受限基本不可逆,哮喘 儿童或青少年期起病 症状起伏大 过敏体质、过敏性鼻炎和(或)湿疹,部分有家族史 气流受限多可逆,在少部分患者中,两种疾病可重叠存在,临床严重度分级,严重度分级基于气流受限的程度,FEV1的改变是主要依据,此外考虑症状和合并症。,临床严重度分级,具有COPD的危险因素 肺功能在正常范围 有慢性咳嗽、咳痰等症状 FEV1/FVC 70%
7、 FEV1 80%预计值 有或无慢性咳嗽、咳痰症状,0级(高危),I级(轻度),临床严重度分级,III级(重度),FEV1/FVC 70% FEV1 30%预计值,或者 FEV1 50%预计值 伴呼吸衰竭或右心衰竭的临床征象,II级(中度),FEV1/FVC 70% IIA级: 50% FEV180%预计值 IIB级: 30% FEV150%预计值 有或无慢性咳嗽、咳痰、呼吸困难症状,病程分类,急性加重期 指疾病过程中,患者短期内咳嗽、咳痰、气短和(或)喘息加重,痰量增多,呈脓性或粘液脓性,可伴发热等炎症明显加重的表现。 稳定期 患者咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或症状轻微。,COPD的治疗目的,
8、减轻症状,阻止病情发展。 缓解或阻止肺功能下降。 改善活动能力,提高生活质量。 降低病死率。,稳定期的治疗原则,教育与管理 教育与督促患者戒烟 了解COPD的知识 掌握一般的治疗方法 学会自我控制病情的技巧,如腹式呼吸及缩唇呼吸锻炼等。 了解赴医院就诊的时机 社区医生定期随访管理,稳定期的治疗原则,控制职业性或环境污染 药物治疗 预防和控制症状 减少急性加重的频率和严重程度 提高运动耐量和生活质量,药物治疗,支气管舒张剂: 控制COPD症状的主要治疗措施 抗胆碱能药物、2激动剂、茶碱,抗胆碱能药物,异丙托溴铵(商品名:爱全乐) 起效时间稍慢于短效2激动剂,但作用时间长,可维持68小时 副作用小
9、 长期吸入可改善COPD患者健康状况 噻托溴铵 长效,作用时间长达24小时以上 已在某些国家上市,2激动剂,沙丁胺醇、特布他林等 短效制剂 数分钟起效,1530分钟达到峰值,疗效持续45小时 主要用于缓解症状,按需使用 沙美特罗、福莫特罗 长效制剂 作用持续12小时以上,抗胆碱能药物+2激动剂,异丙托溴铵+沙丁胺醇(商品名:可必特) 不同作用机制与作用时间的药物如联合使用,可增强支气管舒张作用,减少副作用,茶碱类药物,解除气道平滑肌痉挛 缓释型茶碱有一定作用 需进行血药浓度检测,副作用大 老年人、心衰、肝功能障碍者应谨慎使用 多种常用药物,如西咪替丁、大环内酯类、喹诺酮类抗生素和口服避孕药等都
10、可增加茶碱血药浓度,糖皮质激素,长期规律治疗只适用于具有症状且治疗后肺功能有改善者 长期吸入激素治疗COPD的效果和安全性尚无结论 不推荐长期口服糖皮质激素,其他药物,祛痰药(粘液溶解剂) 抗氧化剂 免疫调节剂 疫苗 中医治疗,稳定期的治疗原则,氧疗(LTOT) III级重度患者,可提高生存率 康复治疗 呼吸生理治疗、肌肉训练、营养支持、精神治疗与教育 外科治疗 肺大疱切除术、肺减容术、肺移植术,COPD的分级治疗,全部:避免危险因素、流感疫苗 0级 I级:按需使用短效支气管舒张剂 II级: 规则应用一种或多种支气管舒张剂 如应用吸入性糖皮质激素后症状与肺功能明显改善,可考虑使用 康复治疗,C
11、OPD的分级治疗,III级: 规则应用一种或多种支气管舒张剂, 如应用吸入性糖皮质激素后症状与肺功能明显改善,可考虑使用 呼吸衰竭者可长期氧疗 可考虑外科治疗,COPD急性加重期的治疗,确定加重的原因 最常见原因为感染 注意与其他疾病鉴别 诊断和严重性评价 症状、体征等 肺功能测定:FEV11L提示严重发作,COPD急性加重期的治疗,院外治疗 适当增加支气管扩张剂的用量及频度 增加使用抗胆碱能药物 严重病例采用较大剂量雾化治疗,如异丙托溴铵+沙丁胺醇雾化吸入 考虑全身使用糖皮质激素治疗 痰量增加并呈脓性时给予抗生素治疗,COPD急性加重期的治疗,住院治疗的指征 症状突然加剧 出现新的体征 原有
12、治疗方案失败 有严重的伴随疾病,新近发生的心律失常 诊断不明确 高龄患者的急性加重 院外治疗不力,COPD急性加重期的治疗,收入监护病房的指征 严重呼吸困难且对初始治疗反应不佳 精神紊乱、嗜睡、昏迷 经氧疗和无创正压通气后,低氧血症持续或呈进行性恶化、和/或高碳酸血症严重或恶化、和/或呼吸性酸中毒严重或恶化,COPD急性加重期的治疗,处理方案 评估病情的严重程度 控制性氧疗,30分钟后复查动脉血气 支气管舒张剂:合并使用抗胆碱能药物+2激动剂 糖皮质激素:在应用支气管扩张剂基础上使用。连续使用10-14天,延长给药时间不能增加疗效,相反使副作用增加 抗生素治疗 无创机械通气 注意水和电解质平衡及营养状态、治疗并发症,