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1、,万伟庆 高之宪 孟国路,神经系统查体 （颅神经部分）,I 嗅神经,解剖学基础 为感觉神经，由特殊内脏感觉纤维构成 上鼻甲上部和鼻中隔上部粘膜内的嗅细胞中枢突聚集成20多条嗅丝（即嗅神经），穿筛孔入颅前窝，进入嗅球，传导嗅觉,I 嗅神经,查体,两侧鼻孔分别检查,闭上双眼，压住一侧鼻孔,试验物品：无刺激性、具挥发性,结果：一侧或双侧嗅觉正常、减退或消失等 功能障碍提示同侧嗅神经损害 嗅神经损害可见于创伤、前颅凹占位性病变和脑膜结核等 鼻腔本身疾病也可引起嗅觉障碍, 视神经,解剖学基础 为感觉性神经，由特殊躯体感觉纤维构成 视神经在眶内长2.53CM，行向后内，穿经视神经管入颅中窝，颅内段长11.
2、2CM，向后内走行于垂体前方连于视交叉，再经视束连于间脑, 视神经,视力改变可用： 失明（黑蒙）、光感、指动、数指、减退（视力表上数字表示程度）、正常表示,视力检查,用视力表检查 严重视力障碍用几米、眼前数指、光感有无表示,视野检查,视野为视网膜的周边视力 用白色视标检查 正常视野范围 颞侧90 下颌70 上颌及鼻侧各60 ,检查方法 手势法 相距60cm，相对而坐 遮/闭相对的眼 另一眼相互直视 检查者用手在两者中间分别自上下、颞鼻侧、颞上下、鼻上下八个方向，由外周向中心移动，直至患者能看到检查者的手指为度，并与检查者的视野作比较，判定有无视野的缺损 视野计法（眼科检查，略）,宜在暗室中进行
3、，或让病人注视前方一较远目标，避免直视灯光 一致原则：即用右眼检查右眼，站右侧，右手持眼底镜 用左眼检查左眼，站左侧，左手持眼底镜 视力补偿：一般红色表示近视补偿透镜，黑色表示远视偿透镜；理论上，眼底镜度数=检查者度数+被检查者度数（两者远视近视不同，相减，绝对值大的一方；两者相同，相加） 检查时由远及近2cm,眼底检查,意义：眼底检查是神经系统检查中重要项目之一，故很早以前就有“没检查眼底，神经系统检查不算完善”之说 内容：检查视乳头、视网膜和视网膜血管的改变 方法：一般在不散瞳的情况下用眼底镜检查,检查者与患者都是正视眼，可看到眼底的正象，看不清时，可拨动镜盘至看清为止 检查时先查视神经乳
4、头，再按视网膜动静脉分支，分别检查各象限，最后检查黄斑部 检查视神经乳头时，光线自颞侧约15处射入 检查黄斑时，让病人注视眼底镜光源；检查眼底周边部时，嘱病人向上、下、左、右各方向注视、转动眼球，或变动眼底镜角度 观察视神经乳头的形状、大小、色泽，边缘是否清晰 观察视网膜动、静脉，注意血管的粗细、行径、管壁反光、分支角度及动、静脉交叉处有无压迫或拱桥现象，正常动脉与静脉管径之比为2；3 观察黄斑部，注意其大小、中心凹反射是否存在，有无水肿、出血、渗出及色素紊乱等 观察视网膜，注意有无水肿、渗出、出血、剥离及新生血管等 距离和范围一般以视乳头直径PD（1PD15mm）为标准计算 记录病变隆起或凹
5、陷程度，是以看清病变区周围视网膜面与看清病变隆起最高处或凹陷最低处的屈光度(D)差来计算，每差3个屈光度(3D)等于1mm,眼底检查,正常右眼眼底,正常眼底呈均匀桔红色，少数呈豹纹状 眼底后极鼻侧为淡红色圆形盘状区称视神经乳头/视盘 视盘边界清，中心部颜色稍淡略凹陷为生理凹陷， 此部位有视网膜中央动脉（鲜红色）及同名静脉（暗红色）伸出，并向视网膜周边伸延分支，愈分愈细，血管走向不一，大体分为颞上、下，鼻上、下四大支， 动脉与静脉管径比为:。 在视盘颞侧有一暗红色无血管区称黄斑部，大小约乳头直径或稍大，其中心有一反光点称中心凹反光,异常眼底,视乳头水肿,视盘的扩大、 出血、渗出,异常眼底,视神经
6、萎缩,病理性出血,眼运动神经（、）,解剖学基础 动眼神经（） 动眼神经自脚间窝出脑，紧贴小脑幕缘及后床突侧方前行，进入海绵窦侧壁上部，再经眶上裂眶，立即分为上、下两支 上支细小，支配上直肌和提上睑肌 下支粗大，支配下直、内直和下斜肌,眼运动神经（、）,滑车神经（） 解剖学基础 属于一般躯体运动神经，最细的颅神经 起于中脑下丘平面对侧滑车神经核，自中脑背侧下丘方出脑，自脑发出后，绕过大脑脚外侧前行 穿经海绵窦外侧壁向前，经眶上裂入眶，越过上直肌和上睑提肌向前内侧行，进入并支配上斜肌,眼运动神经（、）,外展神经（）解剖学基础 起自脑桥下部的展神经核 纤维向腹侧自脑桥延髓髓沟中线两侧出脑，前行至颞骨
7、岩部尖端，自后壁穿入海绵窦 窦内沿ICA外下方前行，经眶上裂入眶，止于外直肌,眼运动神经（、）,眼运动神经（、）,眼球位置 观察两眼球位置，有否突出、凹陷、斜视和同向偏斜,颅底肿物侵犯眶后部、颅骨纤维异常增生症、眶内肿瘤等可引起眼球外凸 海绵窦段颈内动脉瘤、海绵窦内肿瘤也可引起眼球外突 颈内动脉海绵窦瘘出现患侧搏动性突眼 球后大的静脉血管瘤压迫球后脂肪致其萎缩，引起眼球内陷，头低位时则眼球外突，站立或对眼球施压后可回缩,眼运动神经（、）,眼裂 观察两眼裂大小，是否对称，有无上眼睑下垂 眼球有无外突或内陷 眼球有无偏斜或双眼同向偏斜,提上睑肌受动眼神经支配，颅神经受损上睑下垂，同时合并其他相应的
8、眼肌和瞳孔改变 交感神经受损作为“Horner氏综合症”的症状之一的上睑也下垂，但程度轻，令其睁眼时能有一定程度的睁眼 第颅神经受损，因眼轮匝肌瘫痪，患眼闭合不全,眼运动神经（、）,眼球运动和眼震 让病人作睁、闭眼动作 在不转头的情况下追视距离30cm远的手指，并作向上、下、内、外、上外、下外和旋转运动，观察有否眼球活动受限和眼震 在改变方向时，询问有无复视,眼球运动共有8个方向，需、3对颅神经协调配合一致地支配眼肌活动 根据复视不同表现分析眼肌麻痹和神经损伤情况 另外有些复杂的眼球运动，入凝视、追视和眼球浮动，需更多神经核团参与,动眼神经（） 动眼神经支配提睑肌、上直肌、下直肌、内直肌及下斜
9、肌的运动，检查时如发现上睑下垂，眼球向内、上、下方向活动受限，均提示有动眼神经麻痹,左动眼神经麻痹,滑车神经（） 眼球向下、向外运动减弱,外展神经（） 眼球向外转动障碍,右展神经麻痹,瞳孔对光反射,用手电筒的光由外向内分别照射双眼，观察瞳孔收缩速度和幅度 光线直接照射侧为直接光反射，如用手隔开双眼，未直接照射的瞳孔亦收缩则称为间接反射 正常瞳孔直径约3 - 4mm 正常瞳孔圆形、居中、两侧等大，随光线强弱而缩小与扩大，正常时双瞳孔均缩小，直接和间接反射均存在,瞳孔对光反射,瞳孔反射可分为正常、迟钝和消失 动眼神经受损，患侧瞳孔散大，直接和间接反射均消失，同时合并相应眼肌麻痹 小脑幕切迹疝的瞳孔
10、改变，早期患侧瞳孔暂时缩小，光反射迟钝，继而瞳孔散大、光反射消失，晚期双侧瞳孔散大,瞳孔缩小,瞳孔散大,昏迷患者脑干功能：小脑幕下疝,调节辐辏反射,让病人注视由正前方远处迅速向前移动的手指或物体，此事两眼内直肌收缩，两眼球内聚，同时双眼睫状肌收缩，双瞳缩小 由两个神经通路相互联系配合形成，一个神经通路是皮质枕叶与额叶，使两眼会聚；另一个神经通路是瞳孔反射通路 两通路是当视皮质发出兴奋经中脑顶盖前区的外侧膝状体发出纤维到动眼神经缩瞳核以协调缩瞳 中脑顶盖前区病变损伤核间联系则调节反射只能眼球会聚，而不能收缩，称为Argyll Robertson氏瞳孔,三叉神经,解剖学基础 混合性神经，最大的颅神
11、经 特殊内脏运动纤维始于三叉神经运动核，其轴突组成三叉神经运动根，自脑桥腹侧面与小脑中脚移行处出脑，位于感觉根的前内侧，随下颌神经分布至咀嚼肌等 一般躯体感觉纤维的胞体集中在三叉神经结内，三叉神经结有假单极神经元组成，其中枢突聚集成粗大的三叉神经感觉根，由脑桥腹侧面入脑后，止于三叉神经脑桥核及三叉神经脊束核,其周围突分布于头面部皮肤和眼、鼻及口腔的粘膜,三叉神经,眼神经 三支中最小 含有一般躯体感觉纤维 穿行海绵窦外侧壁，位于伴行的动眼神经、滑车神经下方，继而经眶上裂入眶 分布于眶、眼球、泪腺、硬脑膜、部分鼻粘膜、额顶部、上睑和鼻部的皮肤,上颌神经 仅含躯体感觉神经 自三叉神经节发出后，立即进
12、入海绵窦外侧壁，之后经圆孔出颅，进入翼腭窝上部，再经眶下裂入眶，延续为眶下神经 主要分布于上颌各牙、鼻腔和口腔的粘膜、硬脑膜以及睑裂与口裂间的面部皮肤,下颌神经 为混合神经 是三支中最粗大的分支 自卵圆孔出颅后，在翼外肌深面分为前、后两干，前干细小 肌分支分布于咀嚼肌、鼓膜张肌外，还分出一支颊神经 后干粗大，分布于硬脑膜、下颌牙及牙龈、舌前2/3和口腔底的粘膜、耳颞区和口裂以下的皮肤外，还发分支支配下颌舌骨肌和二腹肌前腹,三叉神经,三叉神经,感觉 三叉神经的感觉纤维分布在面部皮肤及眼、鼻与口腔粘膜 常以针、棉签和盛有冷、热水的试管分别检查面部三叉神经分布区域（前额、鼻部两侧及下颌）内皮肤的痛、
13、触及温度觉 检查时应左、右侧，上、中、下三分支，面部中心部分与周边部分进行对比，并确定感觉障碍的性质、程度及范围 随时询问病人的感觉反应是否减退、消失或过敏,三叉神经,运动 观察颞肌有无萎缩 将双手置于病人两侧下颌角上面嚼肌隆起处，嘱病人作咀嚼动作，即可对比两侧嚼肌力量强弱的差异；也可将一手置于病人的颊下向上用力，然后嘱病人作张口动作，以感触张口动作时的肌力,正常人两侧翼内、外肌肌力相等，张口时下颌位于中间而无偏斜。当一侧三叉神经运动支损害时，张口时下颌偏向病侧。检查时可嘱病人张口，以上下门齿的中缝为标志，观察下颌有无偏斜,三叉神经,角膜反射 用洁净棉絮丝从侧方轻触角膜，立即引起双眼闭目动作，
14、触及侧闭目为直接反射，另一侧未触及亦闭目为间接反射 先向右上，后左上视 反射弧：传入为三叉神经，中枢为桥脑，传出为面神经,三叉神经,下颌反射 病人张口，下颌放松，检查者以左手指按其下颏，用叩诊锤叩击该手指 或以压舌板置于臼齿上，以叩诊锤叩击压舌板，因咀嚼肌收缩引起下颌急速向上跳动 反射弧：传入及传出均为三叉神经，中枢为桥脑,三叉神经,脑干和上颈髓的中枢性病变，引起的三叉神经温痛觉障碍，呈葱皮样分布 三叉神经半月节或部分神经节或感觉根的损伤造成眼神经、上颌神经或下颌神经分布区的感觉障碍 海绵窦和眶上裂病变可能累及眼神经，颅底肿瘤，如鼻咽癌可能累及上颌神经 触觉丧失而温痛觉保留，提示病变累及桥脑的
15、感觉主核，见于桥脑的肿瘤或血管病,主要综合征,Sturge-Weber综合征：又称眼-面-颅血管瘤综合征，面部三叉神经分布区的血管瘤，伴随枕叶皮质的“铁轨样钙化”（血管瘤钙化），常有癫痫发作,面神经,解剖学基础 运动根自脑小脑角区、脑延沟外侧部出脑 混合根称中间神经，自运动根外侧出脑 两根入内耳门合成一干，穿内耳道入与中耳鼓室相邻的面神经管，先水平行走，后垂直下行由茎乳孔出颅，向前穿腮腺到达面部,面神经,解剖学基础：面神经通路,面神经,面神经,面肌运动 首先观察病人在安静、说话和做表情动作时有无双侧面肌的不对称，例如睑裂、鼻唇沟及口角两侧是否对称 其次可嘱病人作皱眉、闭眼、露齿、鼓腮或吹口哨等
16、动作，观察左右两则差异 受损时患侧动作有障碍，常见于面神经瘫痪及脑血管病变,面瘫鉴别,中枢性面瘫和周围性面瘫,睑裂以上表情肌由双侧上运动神经元支配 上运动神经元损害（如脑卒中）：对侧睑裂以下表情肌麻痹，而睑裂以上的表情肌不受影响 下运动神经元损害（如术后、面神经炎）：对侧表情肌整体麻痹,面神经,味觉 用酸、甜、苦、咸等不同味感的物质以棉签涂于舌面不同部位测试味觉，两侧分别进行 让病人用点头或摇头作示意，还可用手指出字样来表示 面神经损害者则舌前2/3味觉丧失,面神经,反射（反射弧：传入三叉神经，中枢桥脑，传出面神经） 眼轮匝肌反射 叩诊锤叩颧弓或额颞部，引起该侧眼轮匝肌明显收缩（闭眼） 眼面反射 用手按压眼球或眶上切迹，引起该侧眼轮匝肌收缩（闭眼） 口轮匝肌反射 叩诊锤叩击上唇或鼻旁，引起两侧上唇方肌及口角提肌收缩，可见上唇及口角提起；如颏肌收缩引起撅嘴 颈皮阔肌反射 让病人头颈前俯，在颏部给予阻抗，或让病人尽量张口，可见健侧颈皮阔肌收缩，而面瘫
