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1、小儿呼吸系统疾病,内蒙古医学院附属医院儿科,目的要求： 1、了解小儿呼吸系统解剖特点、生理特点、呼吸道免疫特点。 2、熟悉肺炎的分类和病因。 3、熟悉肺炎的病理、病理生理、辅助检查及鉴别诊断。 4、 掌握肺炎的临床表现、并发症 、诊断及治疗原则。 5、掌握几种不同病原体所致肺炎的临床特点,一 概述 小儿呼吸系统疾病包括上、下呼吸道急、慢性炎症，呼吸道变态反应性疾病，胸膜疾病，呼吸道异物，先天畸形，肺部肿瘤等。以急性上呼吸道感染最常见。 据统计：全球岁儿童死于呼吸道感染万年，其中万人死于下呼吸道感染（肺炎），为婴儿。中国5岁儿童约30万/年死于肺炎。,婴幼儿为什么易患呼吸道感染？,解剖特点： （
2、）上呼吸道：鼻腔比成人短，无鼻毛，后鼻道狭窄，黏膜娇嫩，血管丰富，易于感染。 （2）下呼吸道：气管、支气管较狭小，软骨柔嫩，缺乏弹力组织，支撑作用不力，黏膜血管丰富，纤毛运动差，清除力弱。 （3）胸廓较短，前后径相对较长，呈桶状，心脏横位，呼吸肌发育差，胸廓活动范围小，肺不能充分扩张、通气换气，易因缺氧、二氧化碳潴留而出现青紫。,生理特点： （1）呼吸频率与节律 （2）呼吸型：婴幼儿腹隔式呼吸，年长儿胸腹式呼吸 （3）呼吸功能的特点：肺活量小，潮气量小，每分钟通气量与成人相近，气体弥散量小，气道阻力大。,呼吸道免疫特点： 非特异性与特异性免疫功能均较差，咳嗽反射及气道平滑肌收缩功能差，纤毛运动
3、功能亦差，婴幼儿SIgA、IgA、IgG和IgG亚类含量均低等。,检查方法: 重要体征 血气分析 肺功能检查 影像检查 纤维支气管镜检查,望 诊： （1）呼吸频率改变 （2）发绀 （3）吸气性胸廓软组织凹陷 听 诊： （1）吸气喘鸣和呼气喘鸣 （2）哮鸣音 （3）湿啰音,一、概念： 肺炎是指不同病原体或其他因素（如吸入羊水、油类或过敏反应）等所引起的肺部炎症。主要临床表现为发热、咳嗽、气促、呼吸困难和肺部固定性中、细湿罗音。重症患者可累及循环、神经及消化系统而出现相应的临床症状，如中毒性脑病及中毒性肠麻痹等。 肺炎为婴儿时期重要的常见病，是我国住院小儿死亡的第一位原因，严重威胁小儿健康，被卫生
4、部列为小儿四病防治之一。,肺 炎 Pneumonia,二、分类： 病理分类 支气管肺炎 (pathology) 大叶性肺炎 间质性肺炎,肺 炎 Pneumonia,病因分类 病毒性肺炎 (etiology) 细菌性肺炎 支原体肺炎 衣原体肺炎 真菌性肺炎 原虫性肺炎 非感染病因所致肺炎,肺 炎 Pneumonia,肺 炎 Pneumonia,病程分类 急性（1个月内）,(duration) 迁延性（13个月）,慢性（3个月以上）,肺 炎 Pneumonia,病情分类 轻症：呼吸系统症状为主,(situation) 无全身中毒症状,重症：除呼吸系统受累外,其它系统亦受累,全身中毒症状明显,肺 炎
5、 Pneumonia,临床表现是否典型分类 典型性肺炎：肺炎链球菌、金葡菌、肺炎杆菌、 流感嗜血杆菌、大肠杆菌等引起的肺炎 非典型性肺炎：肺炎支原体、衣原体、军团菌、病毒 性肺炎、SARS（新型冠状病毒）等。,发生肺炎的地区进行分类 社区获得性肺炎 (CAP):无明显免疫抑制的患儿 在院外或住院小时内发生的肺炎 院内获得性肺炎（HAP） ：住院48小时后发生的肺炎.,肺 炎 Pneumonia,临床上如果病原体明确则按病因分类，有助 于指导治疗。否则按病理分类。,肺 炎 Pneumonia,支气管肺炎 Bronchopneumonia,是小儿时期最常见的肺炎，2岁以内儿童多发。一 年四季均可发
6、病。但多见于冬春寒冷季节及气候 骤变。,一、 病因: 细菌病原、病毒病原、非典型病原 A 儿童CAP病原学诊断阳性率、病原谱比例在 各研究中不同 B 不同国家和地区、不同的经济生活环境病原 谱不同 C 年代不同，病原谱发生变化 D 在特殊人群，如免疫缺陷病患儿CAP病原也 不同,支气管肺炎 Bronchopneumonia,常见的病原 病毒： 呼吸道合胞病毒 流感病毒A或B 副流感病毒1，2，3 腺病毒 鼻病毒 麻疹病毒 细菌：肺炎链球菌 生后20天后小儿CAP首位病原菌 金黄色葡萄球菌 流感嗜血杆菌 不定型流感嗜血杆菌 结核分枝杆菌 肺炎支原体 515岁常见病原 沙眼衣原体、肺炎衣原体 6个
7、月以内小儿常见,支气管肺炎 Bronchopneumonia,我国: CAP: 单纯病毒病原 1435% 单纯细菌病原16% 混合病原 840% 单纯支原体 520% 病原不明确 13%,支气管肺炎 Bronchopneumonia,年龄 常见病原 020天 大肠埃希菌、B族链球菌 3周3月 肺炎链球菌、大肠埃希菌、 沙眼衣原体、RSV、流感V 副流感V、腺V 4月5岁 肺炎链球菌、B型流感嗜血杆菌、 MP、CP、RSV、鼻V 流感V、 副流感V、腺V 5岁以上 肺炎链球菌、MP、CP,支气管肺炎 Bronchopneumonia,支气管肺炎 Bronchopneumonia,支气管肺炎 Br
8、onchopneumonia,支气管肺炎 Bronchopneumonia,流感嗜血杆菌,支气管肺炎 Bronchopneumonia,支气管肺炎 Bronchopneumonia,肺囊虫肺炎,支气管肺炎 Bronchopneumonia,支气管肺炎 Bronchopneumonia,二、 病理 肺组织充血、水肿、炎性浸润 细菌性肺炎 肺实质病变为主 V性肺炎 肺间质病变为主,间质性肺炎,三、病理生理,支气管肺炎 Bronchopneumonia,支气管肺炎 Bronchopneumonia,支气管肺炎 Bronchopneumonia,四、临床表现,一般肺炎 主要症状：发热、咳嗽、气促及全身
9、症状（精神 不振、食欲减退、烦躁不安，轻度腹泻或呕吐） 体征：（1）呼吸增快：4080次/分，鼻翼扇 动，三凹征。（2）发绀。（3）肺部罗音,新生儿肺炎 不发热或体温不升 不咳嗽，口吐泡沫 可有气促、唇周发青 肺部常无罗音 胸片有改变,支气管肺炎 Bronchopneumonia,重症肺炎 （1） 循环系统：心肌炎：表现为面色苍白，心音低钝，严重者可闻奔马律。 （2）神经系统：中毒性脑病、脑水肿。 （3）消化系统：中毒性肠麻痹、消化道出血。 （4） DIC：血压下降，四肢凉，脉速而弱，皮肤、黏膜及胃肠道出血。 （5） 抗利尿激素异常分泌综合症：全身凹陷性水肿，血Na130mmol/L,血渗透压
10、270Osm/L，尿钠20mmol/L，血清抗利尿激素分泌增加,支气管肺炎 Bronchopneumonia, 心力衰竭诊断标准： 呼吸突然加快，60次/分 心率突然增快 婴儿180次/分幼儿160次/分 突然烦躁不安、面色发灰 心音明显低钝，奔马率，颈静脉怒张 肝大肋下3cm以上 尿少、下肢浮肿,五、并发症 脓胸（empyema) 脓气胸（pyopneumothorax) 肺大泡（bullae),支气管肺炎 Bronchopneumonia,脓 胸,肺大泡,气胸,支气管肺炎 Bronchopneumonia,六、辅助检查 1、外周血检查 （1）白细胞检查 （2） 四唑氮蓝实验（NBT） （3
11、） C反应蛋白（CRP）,支气管肺炎 Bronchopneumonia,2、病原学检查： 方法： （1）痰标本、咽拭子、鼻咽拭子等标本 （2）血培养 （3）肺穿刺 金标准 （4）经纤维支气管镜取标本 （5）经气管抽吸 （6）血清、唾液、尿和粪便标本特异性抗原 抗体；抗原抗体复合物免疫学测定和病原 特异性DNA检测,间质性肺炎,正常胸片,支气管肺炎 Bronchopneumonia,3、X线检查,大叶性肺炎,正常胸片,胸腔积液,支气管肺炎 Bronchopneumonia,七、诊断 八、鉴别诊断 急性支气管炎 支气管异物 支气管哮喘 肺TB,肺炎 肺TB 症状 发热咳嗽气促 TB中毒症状 体征
12、肺部罗音 不明显 PPD皮试 弱阳性 强阳性 胸部X线 心缘旁片状阴影 上肺野或肺门改变 诊断性治疗 抗炎治疗有效 抗炎无效,支气管肺炎 Bronchopneumonia,九、治疗 原则为控制炎症，改善通气功能，对症治疗，防治并发症。 1 一般治疗 保持室内空气流通，加强营养，注意隔离，防止交叉感染。,2、抗感染治疗 （1） 抗生素治疗： a. 原则：依病原菌选用敏感药物；选用在肺组织中浓度较高的药物；重症患者宜静脉给药。 b. 根据不同病原选择抗生素： 肺炎链球菌：首选青霉素，过敏者选用红霉素。 金黄色葡萄球菌：首选苯唑西林钠或氯唑西林钠，耐药者选用万古霉素或 联用利福平。 流感嗜血杆菌：首
13、选阿莫西林加克拉维酸（或加舒巴坦） 大肠杆菌和肺炎杆菌：首选头孢曲松或头孢噻肟 支原体和衣原体：首选大环内酯类抗生素如红霉素、罗红霉素及阿奇霉素。 C. 用药时间：一般应持续至体温正常后57天，症状、体症消失后3天停药。支原体肺炎至少用药23周。葡萄球菌肺炎在体温正常后23周内可停药，一般总疗程6周。 （2） 抗病毒治疗：病毒唑、a干扰素,3. 对症治疗 （1）氧疗 （2）气道管理：保持呼吸道通畅 （3） 其他：高温可降温，烦躁可镇静等。 （4） 腹胀的治疗,4. 糖皮质激素 （1）严重喘憋或呼吸衰竭 （2）全身中毒症状明显 （3）合并感染中毒性休克 （4）脑水肿,5. 并发症及并存症的治疗
14、6. 生物制剂,1 呼吸道合胞V肺炎 respiratory syncytial virus pneumonia A. 2-6个月婴儿多见、喘憋为主要症状 B. 表现为毛细支气管炎或喘憋性肺炎 C. 有时与心衰难鉴别 D. 肺部可听到中、细湿罗音 E. 可有局限性肺气肿、肺不张,几种不同病原体所致肺炎的特点,几种不同病原体所致肺炎的特点,2 腺V肺炎 adenovirus pneumonia A 多见于6月-2岁小儿 B 发热:持续1-2周 C 中毒症状重，肺部体征出现晚 D 易并发中毒性心肌炎、脑水肿 E 血常规正常 F X线表现比肺部体征出现早:小点片 状阴影或融合成大片阴影 G 病灶吸收
15、慢,数周到数月,几种不同病原体所致肺炎的特点,3 葡萄球菌肺炎 staphylococcal pneumonia A 血行播散 B 多见于体弱儿，有时有感染病灶 C 弛张高热，肺部体征出现早 D 肺部多发性小脓肿，易发生脓胸、脓气胸 E 血WBC增高、N增高，中毒颗粒,金葡肺炎,金葡肺炎,金黄色葡萄球菌 皮肤烫伤样综合症,4 支原体肺炎 myplasmal pneumoniae pneumonia A 占肺炎20%-30%, 能独立存活,无C壁 B 开始为干咳、有时痰中有血丝 C 肺部体征可不明显 D 一般抗生素无效，要用大环内脂类抗生素 E 有时会出现多系统损害 F 胸部X线可呈游走性改变 G 支原体抗体阳性,几种不同病原体所致肺炎的特点,肺炎支原体,支原体,支原体肺炎,5、 革兰氏阴性杆菌肺炎 Gram-negative bacillary pneumonia , GNBP 流感嗜血杆菌、肺炎杆菌、大肠杆菌 重、难治、预后差 病理：浸润、实变、出血坏死 中毒症状重 X 线改变多样,几种不同病原体所致肺炎的特点,6、 衣原体肺炎（chlamydial pneumonia , CT) 分沙眼衣原体和肺炎衣原体 B. 起病慢,开始为低热及上感症状 C. 咳嗽剧烈 D. 肺部体征不明显 E. 查抗体,几种不同病原体所致肺炎的特点,
