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1、妇产科学,妇产科学(第8版) 配套课件,“十二五”普通高等教育本科国家级规划教材 卫生部“十二五”规划教材 全国高等医药教材建设研究会“十二五”规划教材 全国高等学校教材 供基础、临床、预防、口腔医学类专业用,主编 谢幸 苟文丽,3,第三十三章 生殖内分泌疾病 Reproductive Endocrine Disorders,4,第一节 功能失调性子宫出血 Dysfunctional Uterine Bleeding,编者 乔杰（北京大学）,5,关于异常子宫出血,异常子宫出血指所有发生在生育年龄的、超出正常月经参数的子宫出血 通常包括来源于宫底部和宫颈的出血，不包括下生殖道出血（即：阴道和外阴
2、）,第一节 功能失调性子宫出血,6,异常子宫出血类型,月经过多： 周期规则，但经期延长（7日）或经量过多（80ml） 经量过多： 周期规则，经期正常，但经量过多 子宫不规则出血过多： 周期不规则，经期延长，经量过多,子宫不规则出血： 周期不规则，经期可延长而经量正常 月经过频： 月经频发，周期缩短,第一节 功能失调性子宫出血,7,功能失调性子宫出血,简称：功血 由于下丘脑-垂体-卵巢轴功能失调、而非生殖器官或其他系统器质性病变引起的异常子宫出血,第一节 功能失调性子宫出血,下丘脑,垂体,卵巢,8,分 类,无排卵性功能失调性子宫出血 ( anovulatory dysfunctional ute
3、rine bleeding) 排卵性月经失调 (ovulatory menstrual dysfunction),第一节 功能失调性子宫出血,9,无排卵性功能失调性子宫出血,病因和病理生理 子宫内膜病理改变 临床表现 诊断 治疗,第一节 功能失调性子宫出血,10,无排卵性功能失调性子宫出血,靶细胞效应异常,卵巢不排卵,第一节 功能失调性子宫出血,11,无排卵型功血的病因,青春期：下丘脑-垂体-卵巢轴不成熟, FSH水平低下 更年期: 卵巢功能减退，对垂体Gn反应下降 育龄期：肥胖，高泌乳素血症，应激，多囊卵巢综合征,第一节 功能失调性子宫出血,12,低水平雌激素维持 在阈值水平,子宫内膜受单一
4、雌激素刺激且无孕酮对抗,雌激素突破性出血,雌激素撤退性出血,无排卵,间断性少量出血，内膜修复慢，出血时间延长,内膜增厚但不牢固，易发生急性突破出血，血量汹涌,多数生长卵泡退化闭锁，导致雌激素水平突然下降，内膜失去激素支持而剥脱出血,高水平雌激素且维持在有效浓度,第一节 功能失调性子宫出血,13,子宫内膜出血自限机制缺陷,组织脆性增加 子宫内膜脱落不完全致修复困难 血管结构与功能异常 凝血与纤溶异常 血管舒张因子异常,第一节 功能失调性子宫出血,14,子宫内膜病理改变,1.子宫内膜增生（endometrial hyperplasia） 单纯性增生 （simple hyperplasia） 复杂性
5、增生 （complex hyperplasia） 不典型增生（atypical hyperplasia） 2.增殖期子宫内膜（proliferative phase endometrium） 3.萎缩性子宫内膜（atrophic endometrium）,第一节 功能失调性子宫出血,15,子宫内膜单纯型增生,涉及腺体和间质，是弥漫性的，细胞与正常增生期内膜相似。细胞无异型性。恶变率1%。,第一节 功能失调性子宫出血,16,子宫内膜复杂型增生,第一节 功能失调性子宫出血,只涉及腺体，通常是局灶性的。腺体增生明显，拥挤，结构复杂，间质减少，细胞无异型性。恶变率3%。,17,子宫内膜不典型增生,只涉
6、及腺体，通常是局灶性的，也可能是多灶性的或弥漫性的。腺体增生、拥挤，结构复杂，间质细胞显著减少。腺上皮细胞呈不典型性增生，恶变率23%。,第一节 功能失调性子宫出血,18,临床表现,子宫不规则出血： 月经周期紊乱，经期长短不一，经量不定或增多、甚至大量出血 出血期间无腹痛或其他不适 继发贫血 大量出血可导致休克,第一节 功能失调性子宫出血,19,诊断排除性诊断,需排除： 妊娠相关疾病 生殖器官肿瘤 生殖系统感染 血液系统 肝肾疾病,甲状腺疾病 生殖系统畸形 外源性激素 异物,第一节 功能失调性子宫出血,20,诊断,1病史 异常子宫出血的类型、发病时间 出血前有无停经史及以往治疗经过 患者的年龄
7、、月经史、婚育史、避孕措施、激素类药物使用史 全身与生殖系统有无相关疾病,第一节 功能失调性子宫出血,21,诊断,2体格检查 妇科检查和全身检查 排除生殖器官及全身性器质性病变,第一节 功能失调性子宫出血,22,诊断,3辅助检查 （1）子宫内膜取样 诊断性刮宫 目的：止血，明确子宫内膜病理诊断 适应证：年龄大于35岁、药物治疗无效或存在子宫内膜癌高危因素的患者 子宫内膜活组织检查,第一节 功能失调性子宫出血,23,诊断,3辅助检查 （2）盆腔超声检查 （3）宫腔镜检查 （4）基础体温呈单相型 （5）测定血睾酮、催乳激素水平及甲状腺功能以排除其他内分泌疾病,第一节 功能失调性子宫出血,24,诊断
8、,3辅助检查 （6）妊娠试验 （7）宫颈细胞学检查 （8）感染病原体检测 （9）血红细胞计数及血细胞比容 （10）凝血功能测定,第一节 功能失调性子宫出血,25,鉴别诊断,异常妊娠或妊娠并发症 生殖器官肿瘤 生殖器官感染,激素类药物使用不当及宫内节育器或异物引起的子宫不规则出血 全身性疾病 如血液病、肝肾功能衰竭、甲状腺功能亢进或减退等,第一节 功能失调性子宫出血,26,治疗,治疗原则 青春期及生育年龄无排卵性功血： 止血、调整周期、恢复排卵 绝经过渡期功血： 止血、调整周期、减少经量，防止子宫内膜病变,第一节 功能失调性子宫出血,27,1.止血-性激素,少量出血患者： 使用最低有效量激素 大
9、量出血患者： 要求在性激素治疗8小时内见效，2448小时内出血基本停止，若96小时以上仍不止血，应考虑更改功血诊断,第一节 功能失调性子宫出血,28,1.止血-性激素,1）雌孕激素联合用药：联合用药的止血效果优于单一药物 2）单纯雌激素：大剂量雌激素可迅速促使子宫内膜生长， 短期内修复创面而止血 3）单纯孕激素：使雌激素作用下持续增生的子宫内膜转化 为分泌期，达到止血效果,第一节 功能失调性子宫出血,29,1.止血-性激素,应注意激素治疗的禁忌证！,第一节 功能失调性子宫出血,30,1.止血-刮宫术,可迅速止血，了解内膜病理，除外恶性病变 对于绝经过渡期及病程长的育龄期患者应首先考虑使用刮宫术
10、,第一节 功能失调性子宫出血,31,1.止血-辅助治疗,止血药：妥塞敏、止血敏、维生素K等 丙酸睾酮：减少盆腔充血和增加子宫血管张力 矫正凝血功能：出血严重时可补充凝血因子 矫正贫血 抗炎治疗,第一节 功能失调性子宫出血,32,2.调整月经周期,青春期及生育年龄无排卵性功血患者 -恢复正常的内分泌功能，建立正常月经周期 对绝经过渡期患者 -控制出血、预防子宫内膜增生症的发生,第一节 功能失调性子宫出血,33,2.调整月经周期-雌、孕激素序贯法,模拟自然月经周期中卵巢的内分泌变化，序贯应用雌孕激素,5,10,15,21,1,用药日期,6,10,15,20,25,人工周期日数,出血,撤药性出血,停
11、药,雌激素,黄体酮10mg/d,第一节 功能失调性子宫出血,34,2.调整月经周期-雌、孕激素联合法,开始即用孕激素，限制雌激素的促内膜生长作用，减少撤药性出血 常用口服避孕药，可以很好地控制周期，连续3个周期为一个疗程,第一节 功能失调性子宫出血,35,2.调整月经周期-孕激素法,适用于青春期或活检为增生期内膜功血患者 月经周期后半期服用，连用1014天，3个周期为一疗程,10,15,20,25,6,周期日期,1,5,10,用药日数,出血,撤药性出血,停药,黄体酮10mg/d,第一节 功能失调性子宫出血,36,2.调整月经周期- 促排卵,青春期患者不使用促排卵药物 有生育要求的无排卵不孕患者
12、可采取促排卵治疗,第一节 功能失调性子宫出血,37,2.调整月经周期-宫内孕激素释放系统,在宫腔内局部释放孕激素，抑制内膜生长 能减少经量8090，有时甚至出现闭经,第一节 功能失调性子宫出血,38,3.手术治疗,子宫内膜切除术 - 破坏大部分或全部子宫内膜和浅肌层，使月经减 少甚至闭经 子宫切除术,第一节 功能失调性子宫出血,39,排卵性月经失调,类型： 1.月经过多 2.月经周期间出血 -黄体功能异常：黄体功能不足，子宫内膜不规则脱落 -围排卵期出血,第一节 功能失调性子宫出血,40,排卵性月经失调-月经过多,定义：月经周期规则、经期正常，但经量增多80ml 育龄期女性发生率19%,第一节
13、 功能失调性子宫出血,41,排卵性月经失调-月经过多,发病机制： 子宫内膜纤溶酶活性过高 前列腺素血管舒缩因子分泌比例失调,第一节 功能失调性子宫出血,42,排卵性月经失调-月经过多,治疗： 止血药：氨甲环酸1g，23次/日，可减少经量54% LNG-IUS：经量减少，20%30%闭经。最初6个月可能突破出血 孕激素内膜萎缩法 复方短效口服避孕药：抑制内膜增生，使内膜变薄，减少出血量,第一节 功能失调性子宫出血,43,排卵性月经失调-黄体功能不足,病因： 卵泡期FSH缺乏，使卵泡发育不良 LH脉冲峰值不高 排卵峰后LH低脉冲缺陷 卵巢卵泡期颗粒细胞LH受体缺陷,第一节 功能失调性子宫出血,44
14、,排卵性月经失调-黄体功能不足,病理： 子宫内膜腺体呈分泌不良反应 间质水肿不明显 腺体与间质发育不同步,第一节 功能失调性子宫出血,45,排卵性月经失调-黄体功能不足,临床表现： 月经周期缩短 月经周期虽在正常范围内，但卵泡期延长、黄体期缩短 不孕或易发生早期流产,第一节 功能失调性子宫出血,46,排卵性月经失调-黄体功能不足,诊断： 月经周期缩短、不孕或早孕时流产 妇科检查无引起功血的生殖器官器质性病变 基础体温双相型，高温相11天 子宫内膜活检显示分泌反应落后2日,第一节 功能失调性子宫出血,47,排卵性月经失调-黄体功能不足,第一节 功能失调性子宫出血,48,排卵性月经失调-黄体功能不
15、足,治疗： 促进卵泡发育：促排卵治疗 促进月经中期LH峰形成：卵泡成熟时使用绒促性素 黄体功能刺激疗法：黄体期使用绒促性素 黄体功能替代疗法：黄体期给予外源性孕激素 人工周期：口服避孕药,第一节 功能失调性子宫出血,49,排卵性月经失调-子宫内膜不规则脱落,发病机制： 下丘脑-垂体-卵巢轴调节功能紊乱，或溶黄体机制失常引起黄体萎缩不全 内膜持续受孕激素影响，不能如期完整脱落,第一节 功能失调性子宫出血,50,排卵性月经失调-子宫内膜不规则脱落,病理： 月经期第56日仍能见到呈分泌反应的子宫内膜,第一节 功能失调性子宫出血,51,排卵性月经失调-子宫内膜不规则脱落,诊断： 月经周期正常，但经期延长 基础体温呈双相型，但下降缓慢 在月经第56日行诊断性刮宫，病理检查能见到呈分泌反应的内膜，与增生期内膜并存,第一节 功能失调性子宫出血,52,排卵性月经失调-子宫内膜不规则脱落,第一节 功能失调性子宫出血,53,排卵性月经失调-子宫内膜不规则脱落,治疗： 利用负反馈机制： -孕激素法:黄体期补充孕激素 -绒促性素：黄体期给予绒促性素 单相口服避孕药：抑制排卵,第一节 功能失调性子宫出血,54,排卵性月经失调-围排卵期出血,发病机制： 原因不明，可能与排卵前后激素水平波动有关,第一节 功能失调性子宫出血,55,排卵性月经失调-围排
