【5A文】双相障碍诊断及治疗指南解读

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1、双相障碍临床进展及治疗指南解读,2019/1/11,1,黄雨兰 四川省人民医院,内容,从DSM-5看诊断的变化 指南解读 治疗的讨论,2019/1/11,2,内容,从DSM-5看诊断的变化 指南解读 治疗的讨论,2019/1/11,3,2019/1/11,4,-4-,Judd LL,et al.Arch Gen Psychiatry.2002;59( 6):530-7. APA Diagnostic and statistical manual of mental disorder, 1994; Stahl S M, Essential Psychopharmacology (2000),双相

2、障碍(BPD)的概念,躁狂/轻躁狂发作与抑郁发作反复间歇交替或循环发作为病程表现的心境障碍 未经治疗的BPD症状呈多维度性特点,5,DSM-IV存在的问题,很多患者被划分到NOS类别中； 很多患者存在共病的问题； 人为划分导致就新类别的疾病出现； 不是基于客观证据划分诊断类别，缺乏科学性。,DSM-IV采用类别模式（category diagnosis）划分诊断，不同诊断的分界很清晰,2019/1/11,6,Thomas et al., 2005; Kerry et al., 2007; Phillips et al., 2012,现有很多神经科学研究证据已经揭示：双相障碍是一类复杂机制的脑病

3、. 有强烈需要，将神经科学的研究发现转化到精神疾病诊断分类依据、和个体化治疗系统的依据中，解释疾病的病因及病理过程。,基于神经科学研究的精神疾病循证诊治,7,7,DSM-5的修订原则,临床应用最优化 以研究证据为指导 保持前版本的连续性 在DSM-IV与DSM-5之间的变更程度方面避免存在制约因素,DSM-IV和DSM-5中 双相障碍诊断目录的变化,8,DSM-5中将双相障碍从心境障碍中独立出来，单独作为一个章节。,疾病谱中的内在联系,10,诊断标准A（DSM-5）： 躁狂和轻躁狂定义的修订,Reprinted with permission from the Diagnostic and S

4、tatistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition,(Copyright(c)2013). American Psychiatry Association.All rights reserved.,11,11,双相障碍核心症状总症状数目的关系,Angst J. Gamma A., et al. Diagnostic criteria for bipolar ity based on an international sample of 5635 patients with DSM-4 major depressive episodes. E

5、ur Arch Psychiatry Clin Neurosci 2012; 262: 3-11.,BRIDGE* ：*Bipolar Disorders: Improving Diagnosis, Guidance and Education,易激惹,心境高涨,活动 / 精力增加,DSM-对双相障碍的定义更新,陈美英,张斌. 精神障碍诊断与统计手册第五版双相障碍分类和诊断标准的循证依据. 中华脑科疾病与康复杂志（电子版） 2014; 4(4):207-11.,DSM 5 中带有抑郁特征的混合特征,如果以躁狂或轻躁狂为主，标准是必须满足为躁狂发作或轻躁狂发作，并且目前发作几乎每天都存在至少3个

6、以下症状：,DSM 5中带有轻躁狂特征的混合特征,如果以抑郁为主，标准是必须满足重性抑郁发作，并且目前发作几乎每天都存在至少3个以下症状：,02,睡眠需求量减少,混合特征中不包括那些在两极有重叠的症状:,内容,2019/1/11,16,从DSM-5看诊断的变化 指南解读 治疗的讨论,关于双相抑郁治疗指南,自2005年以来，许多指南已经得到了更新或修订，包括： WFSBP（世界生物精神病学会联合会） Grunze等，2010;Grunze等，2009 CANMAT(加拿大心境和焦虑治疗网) ISBD（国际双相障碍学会）Yat ham等，2009 BAP(英国精神药理学协会) Goodwin，20

7、09 NICE（英国国家卫生与临床优化研究所）2009 ECNP(欧洲神经精神药理学协会)还制定了关于双相抑郁的会议共识Goodwin等，2008以及药物循证治疗双相I型和II型抑郁的国际共识组Kasper等，2008。,APA（2005） 指南：躁狂混合发作的治疗,推荐使用非典型抗精神病药来代替典型抗精神病药,二线,一线,单药治疗 锂盐或 丙戊酸钠或 抗精神病药,联合用药 锂盐或丙戊酸钠 抗精神病药,轻度,重度,联合用药 锂盐或丙戊酸钠 抗精神病药,无疗效,联合用药 锂盐 抗抑郁药2,Recommendations are with substantial clinical confiden

8、ce, except shaded areas: 1Lamotrigine monotherapy recommended with moderate clinical confidence. 2Lithium and antidepressant combination therapy recommended on the basis of individual circumstances.,不推荐单一使用抗抑郁药物,APA 指南: 抑郁发作的治疗,二线,一线,重度,伴精神病性症状,联合用药 ADD 抗精神病药,轻度,或 拉莫三嗪1,单药治疗 锂盐,公众和患者教育,联合治疗2 ADD 第二种

9、维持治疗药物 或 非典型抗精神病药 或 抗抑郁药,Recommendations are with substantial clinical confidence, except shaded areas. 1Recommended on the basis of individual circumstances. 2Combination therapy recommended with moderate clinical confidence.,APA 指南: 维持治疗,阴性症状和情感症状的发作,考虑使用非典型抗精神病药1,单一使用锂盐或丙戊酸钠 对新发患者应持续用药 对持续的精神病性症状

10、，应维持抗精神病药,2010年后仍然不断有新的双相指南发布,WFSBP双相障碍指南（2010），2013年还发布了双向障碍的长期治疗（2012年更新） CANMAT/ISBD（加拿大焦虑与心境障碍治疗网络/国际双相障碍学会）双相治疗指南（2013） NICE临床指南（2014） 2012 JSMD（日本心境障碍学会）指南：双相障碍的治疗 RANZCP（新西兰精神病学院）双相障碍生物学治疗指南（2012） 2016BAP循证指南 2017 CINP（国际神经精神药理学学会）指南：成人双相障碍的治疗 中国双相障碍防治指南（第二版）2016,世界生物精神病学学会联合会 （WFSBP）指南,WFSBP

11、指南,WFSBP指南,WFSBP指南于2010年更新，基于循证学利弊对各种药物进行了详尽的分类。被划分为A-1级的药物仅有喹硫平一种，而奥氮平、拉莫三嗪、氟西汀及丙戊酸盐盐单药治疗，以及奥氮平/氟西汀合剂（OFC）、拉莫三嗪+锂盐、莫达非尼+现有治疗等被划为B-3级。 该指南并未固着于循证学依据的位次排名，提供的是利弊分析及如何治疗双相抑郁的推荐，同时给临床医师预留了充分的自由。WFSBP指南或许是迄今为止这些指南中权衡性最佳、临床最实用的指南。,Lakshmi N. Yatham 英属哥伦比亚大学精神病学教授， VCH/PHC精神病学系主任 区域医疗项目主任 温哥华沿岸卫生及普罗维登斯医疗机

12、构 温哥华, 加拿大,CANMAT双相障碍指南,21.910,022-2013/06/28,CANMAT 双相情感障碍治疗指南: 回顾,2013版更新的目的 综述新证据，为指南增加新的未发表的资料 (结合既往发表的文献) 确保CANMAT双相障碍治疗指南在临床实践中保持前沿水平和实用性,急性躁狂发作,评估安全性和功能恢复，选择治疗,非药物治疗、 非一线药物治疗,接受LI或DVP 两药联合,一线药物治疗,两药联合 （Li或DVP+AAP）,AAP,Li或DVP,联合AAP或 换药至AAP,联合Li或DVP或换药成Li或DVP,换其中一种两种至其他一线药物,换其中一种或两种至其他一线药物,考虑再联

13、合一种二、三线药物或换药至二、三线药物或ECT,考虑联合其他药物,CANMAT Guideline: Update 2013.,不推荐 加巴喷丁、托吡酯、 拉莫三嗪、维拉帕米、噻加宾、利培酮 + 卡马西平、 奥氮平 + 卡马西平,目前尚未上市销售 ECT = 电休克疗法; XR或ER = 缓释制剂,锂盐 双丙戊酸钠 双丙戊酸钠ER 奥氮平 利培酮 喹硫平 喹硫平 XR 阿立哌唑 齐拉西酮 阿塞那平 帕利哌酮 ER 锂盐或双丙戊酸钠 + 利培酮 喹硫平 奥氮平 阿立哌唑 阿塞那平,卡马西平 卡马西平 ER ECT 氟哌啶醇 锂盐 + 双丙戊酸钠,氯丙嗪 氯氮平 奥卡西平 他莫昔芬 卡立哌嗪 锂盐

14、或双丙戊酸钠 + 氟哌啶醇 锂盐 + 卡马西平 他莫昔芬附加治疗,二线,三线,一线,CANMAT指南：躁狂急性期药物治疗,Yatham LN, et al., Bipolar Disorder, 2013 Feb;15(1):1-44,双相急性抑郁发作,2019/1/11,评估安全性和功能恢复，选择治疗,DVP,联合SSRI或BUP, 添加或换药至Li、LAM或QUE,一线药物治疗,Li,LAM,添加其他一线药物或 换药至其他一线药物或 替换其中一种或两种药物,使用其他可选一线或二线药物取代其中一种或两种药物,考虑ECT、三线药物或其他药物,OLZ、RIS、ARI或ZIP,未用药,Li/DVP

15、+ SSRI/BUP,QUE,OLZ+ SSRI,Li+ DVP,联合SSRI、Li或LAM， 换药至Li、LAM或QUE,CANMAT Guideline: Update 2013.,*在某些情况下可以作为一线或二线药物使用; 帕罗西汀除外 SSRI = 选择性5-羟色胺再吸收抑制剂; MAOI = 单胺氧化酶抑制剂; ECT = 电休克疗法; AAP = 非典型抗精神病药物; TCA = 三环类抗抑郁药,锂盐 拉莫三嗪 喹硫平 喹硫平 XR 锂盐或双丙戊酸钠 + SSRI 奥氮平 + SSRI 锂盐+双丙戊酸钠 锂盐或双丙戊酸钠 + 安非他酮,双丙戊酸钠 鲁拉西酮 喹硫平 + SSRI 莫

16、达非尼附加治疗 锂盐或双丙戊酸钠 + 拉莫三嗪 锂盐或双丙戊酸钠 + 鲁拉西酮,卡马西平 奥氮平 ECT* 锂盐 + 卡马西平 锂盐+普拉克索 锂盐或双丙戊酸钠 + 文拉法辛 锂盐+ MAOI 锂盐或双丙戊酸钠或 AAP + TCA 锂盐或双丙戊酸钠或 卡马西平 + SSRI + 拉莫三嗪 喹硫平 + 拉莫三嗪,二线,三线,一线,不推荐 加巴喷丁、阿立哌唑、齐拉西酮、齐拉西酮辅助治疗、左乙拉西坦辅助治疗,双相抑郁急性期的药物治疗,Yatham LN, et al., Bipolar Disorder, 2013 Feb;15(1):1-44,不推荐 加巴喷丁、托吡酯或 抗抑郁药、氟哌噻吨 辅助治疗,锂盐 拉莫三嗪* 双丙戊酸钠 奥氮平 喹硫平 利培酮 LAI 阿立哌唑 锂盐或双丙戊酸钠 + 喹硫平 利培酮 LAI 阿立哌唑 齐拉西酮,阿塞那平 辅助治疗 苯妥英 氯氮平 ECT 托吡酯 欧米珈-3-脂肪酸 奥卡西平 加巴喷丁 阿塞那平,*对预防躁狂的疗效有限 如果发生代谢副作用，则使用时应严