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1、重庆医药高等专科学校：张朝鸿,常见症状鉴别,临床诊断思维,病史采集 体格检查 辅助检查,立足于症状学的诊断思维方法 从疾病入手的诊断思维方法 从系统入手的诊断思维方法,思维表达,分析、结论 临床验证与修正,方法,问题,发现,机制,病因（疾病）,诊断,后果,对抗、干预因素,以主要问题入手的诊断方法,切入,发热,重庆医药高等专科学校：张朝鸿,发热,发热： 任何原因使体温调节中枢调节功能紊乱，使产热增多或散热减少，体温超过正常范围。 正常体温： 腋温：36。C-37 。C 口温：36.3 。C- 37.2 。C 肛温：较口温高0.5。C,产热器官,安静时：骨骼肌、肝脏,运动或有疾病伴发热时：骨骼肌为
2、主,散热器官,直接导致 发 热,甲亢、剧烈运动、惊厥、癫痫持续状态等,主要是皮肤（对流、辐射、传导、蒸发）,广泛的皮肤病变、心力衰竭等,发热的机理,重庆医药高等专科学校：张朝鸿,发热,致热原性发热: 最常见,外源性致热原： 病毒、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、细菌及其毒素、真菌、原虫、抗原-抗体复合物、致热类固醇（如尿睾酮）、尿酸结晶等 内源性致热原： 白细胞介素、肿瘤坏死因子、干扰素等 非致热源性发热： 体温调节中枢受损、引起产热增多的疾病、引起散热减少的疾病。,重庆医药高等专科学校：张朝鸿,发热,临床过程： 体温上升期：皮肤苍白、无汗、畏寒或寒战，伴全身疲乏、肌肉酸痛。 高热期：皮肤潮
3、红、灼热、呼吸加快，脉搏随体温升高而加速，出汗。 体温下降期：多伴有大汗淋漓。,重庆医药高等专科学校：张朝鸿,发热,增加炎性反应、抑制细菌生长、创造一个不利于感染或其他疾病发生的病理生理环境。,发热的作用,发热,发热性质 病 因 疾 病 各种病原体（细菌、病毒、 急性、慢性全身或局灶感染 感染性 支原体、衣原体、螺旋体、立克次体和寄生虫等） 发热 血液病 淋巴瘤、恶组、噬血细胞综合征、 白血病等 风湿热、药物热、SLE、皮肌炎、 变态反应及结缔组织病 多肌炎、结节性多动脉炎、结节性 脂膜炎、成人Still病等 实体肿瘤 肾癌、肾上腺癌、肝癌、肺癌等 理化损伤 热射病、大的手术、创伤及烧伤等 神
4、经源性发热 脑出血、脑干伤、植物神经功能紊 乱等 其 他 甲亢、内脏血管梗塞、组织坏死、痛风,非感染性发热,重庆医药高等专科学校：张朝鸿,发热,发热的诊断思维 一、发热的特点(热程、热度、伴随表现、体征等） 二、发热的鉴别（感染性、非感染性） 三、发热的危重表现,发热,病史、症状、体征 实验室检查,非感染性,感染性,发热的诊断,未确诊,观察,特殊检查,重庆医药高等专科学校：张朝鸿,病史（地区、季节性；诱因、职业；用药情况等） 症状与体征（热程、热度、热型、伴随症状、体征） 实验室检查及其它（SR、血象、血培养）,发热,热程及热度,急性发热：,慢性微热,原因不明发热（FUO）：,重庆医药高等专科
5、学校：张朝鸿,发热,急性发热：急性起病、明显伴随症状及体 征、血象变化。,自然热程在2周以内者,感染性发热：最常见，病毒是主要病原体,慢性微热,体温37.538.4，除外生理因素、且持续1月以上者。,非功能 性疾病,功能性 疾 病,结核、链球菌感染后状态、慢性尿路感染、慢性病灶性感染（牙周脓肿、鼻窦炎、胆道感染、前列腺炎、慢性盆腔炎等）、慢性病毒性肝炎等,甲亢、风湿病、肝硬化、消化性溃疡、原因未明的肠炎、血液病、恶性肿瘤等,感 染,非 感 染,原发性、夏季微热（幼儿多见）、神经功能性微热、感染后低热、生理性（月经前低热、妊娠期低热）等,重庆医药高等专科学校：张朝鸿,发热,长期低热者如伴有血沉明
6、显增快，一般不能用功能性疾病解释，而应考虑结核、肿瘤或风湿性疾病等可能。,发热,原因不明发热（FUO）：,指发热持续23周以上，体温几度超过38.5 ，经完整的病史询问、体格检查以及常规的实验实检查不能明确诊断者。,FUO 病因,感 染 肿瘤性疾病 结缔组织病 最终诊断不明者, 80%,510%,重庆医药高等专科学校：张朝鸿,6岁以下： 感染性疾病的发病率最高，特别是原发性上呼吸道、泌尿道感染或全身感染； 614岁： 结缔组织血管性疾病和小肠炎症性疾病为最常见的病因； 14岁以上及成人： 感染性疾病仍占首位，但肿瘤性疾病的发病率明显增高。,年龄因素,重庆医药高等专科学校：张朝鸿,伴随症状： 寒
7、战、大汗、盗汗；腹痛、腹泻；尿路刺激征；咳嗽、呼吸困难、意识障碍等。 体征： 淋巴结肿大、肝脾肿大、出血、关节疼痛等,发热,分析举例,反复出现一过性畏寒、寒战，继之高热,菌血症,局部感染灶,询问、寻找“定位”线索,如牙龈红肿、溢脓、皮肤疖肿；心脏杂音、肺部呼吸音改变及罗音、腹部压痛等,重庆医药高等专科学校：张朝鸿,上感性 感染性 非上感性（注意上感样症状、 流感、肺炎、尿路感染等 ） 上感样症状 热程超过一周，无明显局部症状和体征者。 （急性白血病、传单、败血症、流脑、病毒性肝炎等） 应注意：白细胞分类、常规血培养。,发热,（热程、热度、伴随症状）,重庆医药高等专科学校：张朝鸿,风湿性（SLE
8、、变应性亚败 血症、药疹） 血液病（急性白血病、恶组） 非感染性 内分泌代谢障碍 体温中枢功能障碍 皮肤病 发病相对较慢,发热,重庆医药高等专科学校：张朝鸿,发热的危重表现： 生命体征、神志变化。 尿量 脑膜刺激征 出血征象,发热,分析举例,反复出现一过性畏寒、寒战，继之高热,菌血症,局部感染灶,询问、寻找“定位”线索,如牙龈红肿、溢脓、皮肤疖肿；心脏杂音、肺部呼吸音改变及罗音、腹部压痛等,常见发热疾病,一、感染性疾病,细菌感染,结 核 病,结核病是FUO 中最常见的全身性感染之一 近年来，国内外结核的发病率有升高的趋势，且结核耐药性问题也日益尖锐 不典型结核常见 粟粒性结核并非少见，且结素试
9、验常可阴性 肺外结核约 50% 胸部放射学检查正常,近年发现，局灶性感染如肝内及胆道感染、膈下脓肿、齿龈脓肿等占了FUO相当大的比例。 对于局灶性感染，最常见的线索是菌血症的表现。 而不同的感染部位又各有其相应的特点,常有右上腹痛伴恶心、呕吐等，进食（尤其是油腻食物）后易诱发或加剧， 黄疸并非其必备表现 影像学检查（B超最常用）往往提示胆道有慢性炎症或结石。,胆道感染,膈下脓肿,以右侧居多 病人常感患侧上腹有搏动性疼痛，胸廓运动时加剧，并可向同侧肩部放射 局部可有不同程度的压痛、叩击痛与水肿 结合影像学检查或穿刺可明确诊断。,病 例,重肝患者，每日午后高热，伴菌血症表现，血像明显升高,有局灶感
10、染,腹腔感染可能性大,未发现病灶,两次 B 超检查,病人顽固呃逆，且随体位变动而加剧,膈肌刺激,右膈下脓肿,复查B超,感染性心内膜炎,可无心脏杂音，如累及右侧，心脏者杂音可始终缺如 有近7%28%的病例血中不能培养出细菌。 心脏彩超探查赘生物及心脏瓣膜损害情况有助诊断 必要时应作厌氧菌及L型细菌培养,不典型病例：,病毒感染,特 点：,畏寒、寒战等症状常较轻或无 血白细胞升高不明显（乙型脑炎、肾综合征出血热及传染性单核细胞增多症等除外） 自然病程较短，一般不超过2周 临床确诊仍依赖血清学检测或病原体分离,二、风湿性疾病及过敏性疾病,系统性红斑狼疮、多发性肌炎、皮肌炎、结节性多动脉炎、风湿热、类风
11、湿关节炎、混合结缔组织病等,诊断往往依赖病人特征性的关节、皮肤或血管损害表现，并结合相应的免疫学检查。,1. 药物热,致热药物：,较常见的有-内酰胺类抗生素、磺胺类、异烟肼、丙基硫氧嘧啶、对氨水杨酸、苯妥英钠等,实际上，任何药物都可以引起发热，包括哪些曾长期使用或以前曾使用过而未出现过问题的药物。,人体在过敏条件下，对许多平时不过敏的物质也易产生过敏反应 。,药热的临床特征：,一般于用药后710天出现，短者仅4872小时 起病常为原发疾病所致发热掩盖 热型无特殊 可伴有药物疹、关节肌肉疼痛等表现 病程后期外周血嗜酸性粒细胞计数可轻到中度增多 一般停药后2472小时热退，但退热时间与药物代谢和排
12、泄速度有关,在严密观察下停药常常是鉴别药物热的常用而有效的手段，尤其是对那些长期使用多种抗菌素治疗无效的病人。,系统性红斑狼疮（SLE）,发热：长期低、中度发热。 皮肤损害：蝶形红斑及各式皮疹（斑丘疹、 红斑、红点等） 伴多系统和脏器损害：关节与肌肉；肾；心血管等。 自身抗体检查：ANA为最佳筛选试验；抗双链DNA抗体，特异性高。抗Sm抗体。,2.变应性亚败血症（成人Still病）,好发于年轻人，成年后有自愈倾向 临床表现与败血症极为相似，症状无特异性， 一般以发热伴多形性皮疹为常见表现，可有顽固而剧烈的咽痛。 多次血培养阴性，无感染灶，抗生素治疗无效。 糖皮质激素治疗有特效。 诊断应慎重，须
13、严格排除感染性疾病的可能,三、肿瘤性发热,全身中毒症状不甚明显 以淋巴瘤、恶性组织细胞病、白血病、肾上腺瘤、肝脏肿瘤及肠道肿瘤较常见 大多实体性肿瘤出现发热病程较晚，热度也较低。,恶性组织细胞病,病情凶险，平均病程24个月 以高热、外周血三系进行性减少、出血倾向、肝脾肿大（脾大尤为明显）及明显的恶液质为特点 （确诊依赖多部位反复骨髓穿刺活检，查到恶性组织细胞）,咳嗽、咳痰,咳嗽、咳痰,基本概念及病因：,常见病因 分类 病因 呼吸道、肺疾病 异物、炎症、肿瘤、出血 胸膜疾病 胸膜炎、气胸、胸腔穿刺 心血管疾病 肺瘀血、肺水肿 中枢神经系统疾病 脑炎、脑膜炎 神经官能症:习惯性、癔症 神经、精神因
14、素 膈神经反射刺激:膈下脓肿 肝脓肿 、肝脾周围炎。,重庆医药高等专科学校：张朝鸿,咳嗽、咳痰,年龄 时间（急性、慢性） 病史 性质 程度 痰 伴随症状 痰液检查 器械检查,诊断要点,咳嗽性质与音色变化及可能的病因,变化 可能病因 干咳 病毒感染、肿瘤、过敏、焦虑 慢性咳嗽、有痰 支扩、慢支、肺炎、结核、肺脓肿 哮鸣 哮喘、过敏、心衰 喘鸣 气道阻塞 晨咳 慢支、吸咽 夜间咳嗽 哮喘、心衰 与进食或饮水有关 食管上部的神经肌肉疾病 声音嘶哑 声带炎症或肿瘤压迫喉返神经 金属样 气管直接受压（主动脉瘤,肺癌 ,纵隔肿瘤）,咳嗽、咳痰,痰的性状变化及可能的病因,性状 可能病因 粘液性及粘液脓性 肿瘤、结核、肺气肿、肺炎、哮喘 黄绿色脓性 支扩、慢支 铁锈色 肺炎球菌肺炎 砖红色胶冻样 克雷伯杆菌肺炎、 粉红色、带血色 链球菌或葡萄球菌肺炎 大量无色 肺泡细胞癌 粉红色泡沫状 肺水肿 血性 结核、肺癌、支扩、肺栓塞、 二尖瓣狭窄、出血性疾病,咳嗽、咳痰,咳嗽出现的时间和可能的病因,咳嗽时间 可能病因 骤然发生 呼吸道急
