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1、住 院 病 历姓名：房兴利 籍 贯：江苏省东海县性别：男 地 址：东海县南辰乡老古墩村9-13号 年龄：45岁 入院时间：2015年11月21日 14:00民族：汉族 记录时间：2015年11月21日14:30婚否：已婚 病史叙述者：患者本人职业：农民 可靠程度：可靠 主 诉：双胯关节疼痛进行性加重1年现病史：2014年10月，无明显诱因出现跨关节疼痛，进行性加重，自以为是“感冒”而服“去痛片”未效，但仍坚持工作。次日病情加重，头痛连及项背，周身酸楚无力，下午3时，突然发热、寒战，咳嗽顿作，痰粘而黄，涕浊，不欲饮食，便秘溲黄，遂到院急诊。查体温39，诊为“上感”，予“感冒冲剂、复方新诺明”口服
2、，并肌注“安痛定”1支，虽然汗出，恶寒减轻，但身热不解，患者所苦有增无减，气粗咳甚，痰多色黄，渴喜冷饮，入夜尤甚。今晨觉右胸掣痛，咳则痛剧不敢深息，痰色转暗红色，来我院急诊。急查T38，WBC2.81010/L，N97%，L3%，胸片示右中肺大片阴影，考虑为右中肺大叶性肺炎征象。急诊收入我病区。病后睡眠、饮食尚可，大便干结，小便正常。 既往史：平素身体尚可，1987年患过“急性胃肠炎”，经治而愈；否认食物及药物过敏史；否认放射性物质接触史。否认手术外伤史。系统回顾：呼吸系统：否认“肺结核”及慢性咳嗽史，无咯血史。循环系统： 否认心悸、心前区疼痛史。消化系统：否认慢性胃脘疼痛、返酸、嗳气史。泌尿
3、系统：否认小便濒、数、短、涩史。内分泌系统：否认多食易饥、畏寒病史。生殖系统：否认崩漏、带下病史。神经系统：否认昏迷、晕厥病史。运动系统：否认肌无力，运动障碍病史。个人史：出身居住于本地，一直在本地工作。未到过外地久居，未到过疫区，无疫水接触史，爱人及子女身体健康。月经生育史：13岁初潮，经期57天，周期2830天，经量50ml左右，上次月经末3月20日，G1P1。 家族史：否认有家族性遗传病史。体 格 检 查T：38.0 P：86次/分 R：20次/分 BP：120/80mmHg一般情况：发育正常，营养中等，正力体型，步入病房，神志清楚，精神稍差，急性热病容，自动体位，查体合作。皮肤粘膜：全
4、身皮肤粘膜红润，无水肿，无黄染，无皮疹、出血点及溃疡，未见瘀斑、肝掌及蜘蛛痣。皮肤弹性可。淋巴结：全身浅表淋巴结无肿大。头颅及器官：头颅：头颅无畸形，毛发分布均匀，色黑，有光泽。眼：眼裂正常大小，两侧对称，眼睑不下垂，无水肿。眼球活动自如，睑结膜无充血。角膜透明，无白斑，巩膜无黄染。双侧瞳孔等大等圆约0.25cm，对光反射灵敏，直接、间接对光反射存在，辐辏反射存在。耳：耳廓无畸形、结节，听力可，外耳道无溢脓，乳突区无压痛。鼻：鼻外观无畸形，鼻腔无异常分泌物，通气可，呼出气味无异常，副鼻窦无压痛。口：呼出气味无变化，唇色红润，无疱疹，牙龈无溢血、溢脓，舌质红，舌苔黄、腻，伸舌居中，无震颤。口腔粘
5、膜无溃烂。咽喉部充血，扁桃体无肿大、溃烂。颈部：颈部活动自如，无颈强直、颈静脉怒张及异常搏动，无肿块，气管居中，甲状腺无肿大，未触及震颤，未闻及血管杂音。胸部:胸廓对称无畸形，无皮下气肿及静脉曲张。乳房两侧对称，外观无畸形，未能触及肿块。肺部： 望诊：呼吸以腹式呼吸为主，均匀，20次/分，双肺呼吸动度对称，触诊：语颤无增强或减弱，未能触及胸膜摩擦音，叩诊：叩诊清音，肺下界平肩胛中线第十肋间隙，肺呼吸动度3cm。听诊：呼吸音粗糙，语音传导正常，未闻及胸膜摩擦音，右中肺可闻及湿啰音。心脏： 望诊：心前区无隆起，心尖搏动在左锁骨中线内1.0cm处，平第五肋间隙，范围约20cm，不弥散，无抬举样搏动。
6、触诊：未触及震颤及心包摩擦感。叩诊：叩诊心界大小正常。右（厘米）肋 间左（厘米）1222457左锁骨中线距前正中线9厘米听诊：心率86次/分，律齐，心音有力，无心音分裂，未闻及第三、四心音，A2P2，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩察音。周围血管征：脉搏86次/分，律齐，脉浮，无脉搏短拙、奇脉，无水冲脉、枪击音及双重杂音等周围血管征。腹部： 望诊：腹壁对称、平坦，无静脉曲张，未见肠形及胃蠕动波。触诊：全腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未及。叩诊：叩诊呈鼓音，肝肾区无叩痛。听诊：移动性浊音阴性，肠鸣音正常。肛门直肠：无肛裂、脱肛，无痔疮，肛门直肠指检未见明显异常。外生殖器：阴毛分布均
7、匀，色黑、有光泽，外阴无异常。脊柱四肢：脊柱四肢未见畸形，关节无红肿，双下肢无水肿，无杵状指（趾），感觉无异常。神经反射：皮肤感觉无异常，双侧膝跳反射、跟腱反射正常。腹壁反射对称。克尼格氏征、布鲁辛斯基征、巴彬基氏征、霍夫曼氏征阴性。专科情况：舌象：舌质红，苔黄腻。脉象：六脉弦滑而数辅 助 检 查血常规：RBC4.51012/L， Hb140g% WBC2.981010/L， N97% L3% 。尿常规：正常 大便常规：正常 胸部正位片：右中部大片阴影，考虑为右中肺大叶性肺炎征象。 四诊摘要：患者*，中年女性，素体虽健但较消瘦，此次急性起病，有外感史，刻下发热恶寒并见，发热重于恶寒，咳嗽时作，
8、右胸掣痛，咳嗽加剧，咯暗红色痰，质粘稠而量多。咽干口渴喜冷饮，不欲饮食，小便黄少，大便干结。舌红苔黄微腻，脉右寸浮滑数，左弦滑数。 辨证分析： 从四诊来看，急性起病，寒热并见，脉浮符合外感发热而不符合内伤发热特点。从治疗过程来看，不符合感冒，更非喉核肿大所致发热。发生于春季，则非冬温。可考虑为风温或春温。后者为伏气温病之一，初起即有里热壅盛津伤较重，口渴尿赤，舌红甚。咳嗽并非必然见症，而本例患者，以热、咳痰、口渴为主，故诊断为风温为宜。患者形体瘦消，喜食辛辣，肺胃素有蕴热，又时值春季，风气当令，患者不慎衣着，外感风热病邪，肌表被束，卫气不达则见头痛，恶寒发热，周身酸楚。肺主宣发肃降，开窍于鼻，
9、肺卫受邪，肺气闭郁不宣，痰热蕴结，清肃之令失常，则见咳嗽鼻塞，咳痰粘稠。痰热阻肺，脉络失和而不通，不通则痛，故见右胸掣痛。肺与大肠相表里，肺气不降，腑气不通，且肺胃内有蕴热，津液受灼，则见大便秘结，小便黄少。舌红苔黄微腻，脉弦滑略数为内有痰热之象。右寸浮为表邪未尽之征。综观脉症，病位在肺、胃、大肠，以实热为主，但与阳明腑实证仍有区别，后者一般有身大汗、大渴、脉洪大等特点，本证则热、咳、痰、胸痛为主，兼有腑气不通，故属卫气同病、痰热蕴肺，兼有腑气不通、脉络失和之证。西医诊断依据：1.急性起病，主要表现为寒战发热，咳嗽胸痛，痰黄转暗红色。2.右肺中部闻及湿啰音。3.WBC2.981010，N97%
10、，L3%，胸片示：右中肺大片阴影。 入院诊断：中医诊断：风温 卫气同病，痰热蕴肺西医诊断：大叶性肺炎，右中肺 治则治法：急则治其标，先以祛邪为主。疏风宣解，清泄化痰，佐以通腑和络。 方药： 1.5%GS500mL加入双黄连注射淮40mL静脉点滴，每日1次。 2.汤药：以银翘散合麻杏石甘汤加减。麻黄9g 生石膏(先煎)50g 连翘10g 薄荷(后下)5g银花12g 鲜芦根50g 杏仁10g 炒牛蒡子10g黄芩10g 全栝蒌50g 丝瓜络10g 酒军9g煎服方法：上方加水1000ml，煎30分钟，取汁300ml，分2次口服，日1剂。 辨证调护： 宜保暖、避风寒、忌生冷。密切注意呼吸、汗出、脉象、面色之变化。 医生：XXX 出院诊断：（用手写） 医生：*
