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1、2019/1/8,1,病历质量在医疗质量管理中的作用,东南大学附属中大医院 杨 莉 Email: Tel: 02583272172（O）,2019/1/8,2,内容,病历质量管理中存在的问题 病历书写常见的问题 病历质控评价体系上面临的问题 质控人员梯队建设上面临的问题 电子病历系统应用过程中面临的问题 解决病历质控问题的措施探讨,2019/1/8,2,依据：,卫生部病历书写基本规范（卫医政发201011号） 卫生部电子病历基本规范（试行）（卫医政发201024号） 卫生部电子病历基本架构与数据标准（试行）（卫办发2009130号） 卫生部医疗机构病历管理规定（卫医政发2002193号） 卫
2、生部关于印发电子病历系统功能规范（试行）的通知（卫医政发2010114号） 江苏省病历书写规范（第四版） 江苏省实施电子病历基本规范（试行）细则（苏卫医201057号） 江苏省电子病历试点工作方案（苏卫医2010121号） 江苏省医院电子病历系统评价标准与细则（试行）(苏卫办医201192号 ),2019/1/8,3,十四个核心制度,首诊负责制度 三级医师查房制度 疑难病例讨论制度 会诊制度 危重患者抢救制度 手术分级管理制度 术前讨论制度 死亡病例讨论制度,分级护理制度 查对制度 病历书写基本规范与管理制度 交接班制度 技术准入制度 临床用血审核制度等,2019/1/8,4,核心制度的落实？
3、,2019/1/8,5,问诊 查体 诊断 检查 临床诊断 治疗 疗效,改变观念！ 熟知内容！ 掌握标准！,谁在记录？ 何时记录？ 谁负责任？,2019/1/8,6,病历书写的基本规则和要求,病历是诊疗工作中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。 它是医务人员通过问诊、查体、实验室及器械检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成的医疗活动记录的行为。 它反映了疾病的全过程，是临床医师进行正确诊断、抉择治疗和制定预防措施的科学依据。,2019/1/8,6,2019/1/8,7,2019/1/8,7,病历书写的基本规则和要求,病历
4、 既反映医院管理、医疗质量和业务水平 也是临床教学、科研和信息管理的重要资料 考核医务人员医德、评价医疗服务质量、医院工作绩效的主要依据 病历是具有法律效力的医疗文件。 临床医师必须以极端负责的精神和实事求是的态度，严肃认真地书写病历。,2019/1/8,8,病历质控要点,病历基本规范：客观、真实、准确、及时、完整、规范 信息准确、真实、客观 书写及时、完整、规范 体现核心制度的落实 医疗责任明确 计算机打印病历的拷贝、粘贴实施质量控制 打印及时、完整 上级医师修改、审核,2019/1/8,8,2019/1/8,9,2019/1/8,9,常见的共性问题,主诉不能导致第一诊断 “胃癌术后10年，
5、化疗6个疗程”肺炎 “头晕乏力10天”白血病 “恶心、呕吐、头晕、乏力10月”尿毒症,2019/1/8,10,常见的共性问题,主诉与现病史脱节： 现病史不能围绕着主诉描述，如经常发现的主诉时间与现病史开始时间不一致； “皮肤巩膜黄染10年” “多饮多尿9年，咳嗽、气喘10天”肺炎 主诉中有“反复发作”，在现病史中只有一次发作情况的描述，不能体现反复发作的过程等。 “反复咳喘发作20年”,2019/1/8,10,2019/1/8,11,常见的共性问题,遗漏次要疾病的诊断： 这在外科病历中较为常见，如“高血压”、“糖尿病”不写入入院诊断，在有高血压或糖尿病合并症的患者术前的病程中也经常看不到关于血
6、压或血糖是否控制的描述。 诊断主次顺序颠倒 “多饮多尿9年，咳嗽、气喘10天”糖尿病、肺炎,2019/1/8,11,2019/1/8,12,2019/1/8,12,常见的共性问题,首次病程录 未在规定时间内完成，即使是以后补写的也应注意一下病人入院日期和时间，有的写在了出院日期之后。 诊断病名排序等级差混乱如：“1.腹痛查因 2.胆囊炎 3.胆石症”；“待查：”下面罗列的病名所用的序号应为次一级的序号。具体写法： 一、 （一） 1. （1） 1） 诊断依据空洞。 鉴别诊断空洞或完全不鉴别，只写“诊断明确无需鉴别”。 诊疗计划空洞“完善各项检查，择期手术”、“向上级医师汇报病情”、“请示上级医师
7、再做进一步处理”等等。,2019/1/8,13,2019/1/8,13,常见的共性问题,病程录： 记录思维混乱，顺序颠倒：一会儿描述主诉，一会儿描述诊断病名，一会又回去描述体检内容。 上级医师首次查房记录不完整，在外科病历中这一问题较为普遍，经常遗漏的是诊断、诊断依据及必要的鉴别诊断，没有上级医生查房的具体意见。 病人病情发生变化，当时不记病程录，次日再补记，还记录说“昨天发生呼吸困难”。 缺少对检查结果异常原因的分析，特别是对如CT、MRI、MRCP、ERCP、ECT大型检查的，病程中没有关于要做检查的缘由也无检查结果的分析，这在外科病历中较为常见。 会诊意见执行情况在病程记录中无交代 输血
8、或血制品在输血当天的病程记录（手术记录）中无交代,2019/1/8,14,2019/1/8,14,常见的共性问题,与手术相关的记录： 手术指征只写病名，不写手术的理由如“前列腺增生伴结石”“前列腺癌”； 特别是新入临床科室的研究生及进修医师书写的手术指征问题较多，如认为“不存在手术禁忌” 或写“有手术指征”“无明显手术禁忌证”即为手术指征等等。 手术指征：“症状+体征+辅助检查” “有手术指征，无明显禁忌症，家属要求手术，可以手术 术后病人放引流管，只写“注意各种引流管情况”而不加以说明，次日的术后病程录也未描述清楚。 个别专科医生只注意自己专科的情况，涉及其他科的病情、引流管等等都没有追踪描
9、述。 某些专科病历术前讨论内容空洞，往往只是把手术知情同意书中的手术并发症及病历摘要拷贝罗列一番。 手术中输血情况，有无输血反应？,2019/1/8,15,2019/1/8,15,常见的共性问题,患方不同意某项治疗的，病程录中写的“签字为凭”，却没有让患方签字。应该是：只要在病程录中提到签字为凭的要及时打印出来，一定要让患方签字！ 如果患方在手术（或操作）知情同意书中已经签字，或者在医患沟通记录中已经签字的，病程录中不要再写“签字为凭”，以防漏签字造成纠纷。 终末病历中手术病人或者创伤性操作的病历中，仅仅有委托人的身份证复印件，缺被委托人的身份证复印件。病历书写规范中更强调的是要有被委托人的身
10、份证复印件。,2019/1/8,16,2019/1/8,16,书写病历时常见的错别字,2019/1/8,17,2019/1/8,17,书写病历时常见的不规范词语,2019/1/8,18,单项否决或重度缺陷：,02年-08年在全国各省市病历质控标准中，单向否决的项目从9项增加到32项 09年全国病历评比中单项否决12项 江苏省的住院病历质量缺陷检查标准中重度缺陷从06年16项增加到09年18项,2019/1/8,18,2019/1/8,19,（02年前）单项否决：,缺入院记录 缺出院（死亡）记录 缺手术记录 缺死亡病人前抢救记录 传染病漏报 危重病人缺副主任级以上医师查房记录 手术、有创检查治疗
11、同意书缺患者家属签字 有证据证明病历记录系拷贝 首页医疗信息部分空白,2019/1/8,19,2019/1/8,20,病历书写规范（02年08年）：,由实习医生代替住院医书写住院志 住院志未在24小时内完成 首次病程记录未在8小时内完成 首程中无病历特点、诊断依据、鉴别诊断和诊疗计划之一 输血前未签署知情同意书或未查全9项 危重症未按规定时间记录病程 入院48小时无主治医查房，72小时无主任查房 疑难危重症者无主任查房 更换经管医生无交接班 无转入转出记录 无手术、麻醉知情同意书或无患者/家属、医生签字 特殊检查、特殊治疗无知情同意书或无患者/家属、医生签字 中等以上手术无术前讨论 新开展手术
12、及大型手术无科主任或上级医生签名确认的 无麻醉记录,2019/1/8,20,2019/1/8,21,临时改变术式无知情同意书或无患者/家属、医师签名 手术后24小时内未完成手术记录 手术记录非术者或一助书写而无术者签字 手术后无术后日志或无交接记录或无交接人和交接时间 植入体内的人工材料条码未粘贴在病历中 无死亡、抢救记录 抢救记录医嘱或记录未在抢救后6小时内完成的 抢救中记录中无参加者姓名及上级医生意见 缺死者家属对尸检的意见及签字记录 缺护理记录 缺住院期间对诊断、治疗有意义的辅助检查报告 诊断报告非执业医师签发 病历中模仿或替他人签名 缺少整页病历记录，造成病历不完整 涂改/伪造/拷贝/
13、病历造成原则错误/计算机打印的病历无手工签名,2019/1/8,22,首页医疗信息未填写 无入院记录；或入院记录未在患者入院24小时内完成；或非执业医师书写 无首次病程记录或未在患者入院8小时内完成 无上级医生首次查房记录或未在患者入院48小时内完成 疑难或危重病例一周无科主任或主任医师查房 无有创检查（治疗）操作记录或未在操作后24小时内完成 抢救记录、抢救医嘱未在抢救结束后6小时内完成 择期中等以上手术无术前讨论记录 无手术记录或未在患者术后24小时内完成 无麻醉记录 缺出院（死亡）记录或未在出院（死亡）后24小时内完成 缺死亡病例讨论 手术、麻醉、输血及有创操作病例无患者签名的知情同意书
14、 有涂改或伪造行为 系拷贝行为导致的严重错误,09年全国病历评比中单项否决：,2019/1/8,23,江苏省09年重度缺陷18项（共55项）,字迹潦草难以辨认、不能通读 有两处以上明显涂改的 有证据证明病历记录系拷贝行为导致的原则性错误 病历中有模仿他人或代替他人签名或签名潦草不能辨认的 使用无电子签名的计算机Word文档打印病历 诊断不确切、依据不充分 主治医师查房记录无对新入、重危、诊断未明、治疗效果不好的病人进行重点检查与讨论及审签 科主任或副主任医师以上人员查房记录无对危重、疑难病人的病情分析和进一步诊疗意见及审签 确诊或治疗困难的病人无以科室为单位的疑难病例讨论记录或记录无明确的进一
15、步诊疗意见或仅有床位医师和主持者发言记录,2019/1/8,23,2019/1/8,24,江苏省09年重度缺陷18项（共55项）,应讨论的手术病历无以科室为单位的术前讨论记录或记录无手术方案、术中注意事项、手术可能出现的意外及防范措施、术后观察事项及护理要求或仅有床位医师和主持者发言记录 缺手术病人的手术记录 植入体内的人工材料的条形码未粘贴在病历中 治疗措施不正确或不及时而贻误抢救与治疗 死亡病例无以科室为单位的死亡讨论记录或记录无死因分析和诊疗过程中的经验教训或仅有床位医师和主持者发言记录 缺少特殊检查（治疗）同意书或缺患者（近亲属）签名 缺手术（含扩大手术范围）同意书或缺患者（近亲属）签
16、名 特殊检查（治疗）、手术同意书等缺谈话医师签名 非患者本人签字的同意书，缺患者本人授权委托书及被委托人的身份证明复印件,2019/1/8,24,2019/1/8,25,管理理念：病案管理-病历质控,病历完整归档 首页信息齐全 形式符合要求 保证内涵质量 全部医疗文书符合规范,2019/1/8,26,人员组成：技师-医师-护师 质控员？,不写、不看病历的人 写过病历但不一定懂病历的人 既写过、也看的懂病历的人 熟悉诊疗过程并对此作出评价的人,问题：,效率低、效果差 标准变化 人员流动 覆盖面小 忽视内涵,“出生缺陷”儿： 医学生 试用期医学毕业生 进修医生,2019/1/8,27,2019/1/8,28,质控手段：评价-培训-评价,病历检查 培训 病历检查,标准改变,熟知内容 严格执行,2019/1/8,29,电子病历应用中存在的问题,1.1 复制导致的各类错误 1.2 病历书写及
