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1、心脏瓣膜手术 的体外循环（CPB）管理,阜外医院 于坤,概 述, 心脏瓣膜病占心血管手术的 30-40%； 病理改变 （狭窄或关闭不全）； 最常受累于二尖瓣 ；其次为主动脉瓣； 三尖瓣、肺动脉瓣多为继发性改变，或先天性畸型；联合瓣膜病占 50%左右。 导致血流动力学异常； 导致心脏功能与循环功能障碍； 通过手术修复或替换病变的瓣膜， 改善心脏功能；,病 因, 最多见于慢性风湿热所致的瓣膜病； 其次为细菌性心内膜炎、退形性变、缺血 性损伤、主动脉根部扩张、外伤、梅毒等； 先天性瓣膜发育畸形；,病理生理-瓣膜解剖改变,瓣膜解剖改变可导致狭窄和（或）关闭不全。这些瓣膜结构的改变使得心脏瓣膜更容易受到
2、感染侵袭，并且随着病程进展进一步加重结构损害，可能导致全身性血栓形成及栓塞。,病理生理-循环灌注不足,急性瓣膜病变及心脏功能不全交感神经兴奋。而长期代偿是通过激活RAAS和ADH释放导致体液潴留和周围血管收缩，同时释放的内皮素，血管收缩。ANF可对抗上述效应 慢性瓣膜病变常导致慢性交感神经系统兴奋性增高。受体下调节和与其激动剂结合能力下降；而受体不受影响。压力反射敏感性下降，释放ANF能力降低，内皮素水平逐渐升高。其最终结果就是外周血管收缩，血液重新分布。外周血管阻力升高进一步加重心功能不全。,病理生理-血流阻塞,二尖瓣病变，无论是狭窄还是返流都可导致LAP增高，使左心房扩大，最终导致房颤发生
3、。 当PCWP超过18mmHg时，出现反应反应性PHT引起右心室后负荷增加。右心室充盈压增高或三尖瓣返流都可引起CVP升高，影响全身静脉系统，导致颈静脉压力升高，肝淤血肿大，下肢水肿与肝功能不全。 PCWP超过1825mmHg，体液开始漏出。水肿局限于组织间隙表现为限制性通气障碍。压力接近25mmHg时，开始出现肺泡水肿。,病理生理-心肌张力改变,通常阻塞性瓣膜病变引起压力超负荷，而返流性病变引起容量超负荷。主动脉瓣关闭不全引起两种超负荷同时发生 压力超负荷使心肌细胞增粗，肌小节变长， 形成“向心性”肥厚，但同时刺激心肌纤维化，最终导致舒张功能受损。 容量超负荷，肌小节数量增多而心肌细胞变长，
4、常表现为心腔扩大。主动脉瓣关闭不全导致的心室扩大常伴有心肌肥厚以维持心室壁张力。 心肌肥厚的结果是部分心肌细胞死亡并为纤维组织替代。,二 尖 瓣 狭 窄,几乎是慢性风湿病的后遗症 正常二尖瓣口面积4-6cm2 轻度狭窄：瓣孔直经在2.0-1.2cm2以上 中度狭窄：瓣孔直经在0.81.22cm2之间 重度狭窄：瓣孔直经在0.8cm2以下,病 理 生 理, 血流梗阻，左房压增高、左房扩张，房颤、附壁血栓 肺静脉压、肺毛压升高、肺淤血 心排血量下降 心慌、气短、呼吸困难 肺阻力增加、肺动脉压升高 右心负荷加重，右室肥厚、扩张 三尖瓣关闭不全、右心衰竭,体外循环与相关麻醉学基础,重度Ms的患者对CP
5、R反应性不佳 CPB前控制心室率6080/min，延长舒张期时间 还血过程中勿使左心室过度充盈 术后维持心率80-100/min 清除大量钙化斑块与植入人工机械瓣后，防止左心室破裂 硝酸甘油扩张静脉，降低肺动脉压并扩张冠状动脉。,二尖瓣关闭不全, 多为风湿病引起的后果 细菌性心内膜炎 缺血性乳头肌坏死，腱索断裂 外伤性腱索断裂 先天性二尖瓣脱垂,病 理 生 理, 心室收缩时血流逆向返流到左心房； 左房容量增加、压力升高、左房扩张； 有效心排量减少、心脏做功增加； LAP增高、左室充盈加速、心室负担增大； 左心室肥厚扩张、失代偿、左心衰竭； 肺阻力增加，右心负荷增加,体外循环与麻醉学基础,诱导阶
6、段维持血压较低范围，并避免心率减慢和心肌收缩抑制 ，较快的心率下，心输出量可较好维持 术前存在心功能不全，应该控制停机时的后负荷大小，但同时应保证足够的冠状动脉灌注压 缺血性急性二尖瓣关闭不全可能需要施行冠状动脉搭桥术,主动脉瓣狭窄, 风湿性多并有主动脉瓣关闭不全或二尖瓣病变 单纯性主动脉瓣狭窄，多为先天性畸形或老年性 退形性变。, 左室射血阻力增加、负荷加大； 心肌呈向心肥厚、耗氧增加； 心肌缺血、纤维化；心室顺应性下降，舒张功能下降 冠脉血流减少，易发生心绞痛, 甚至猝死； 心排量下降、脉压差小； 失代偿后左房压、肺毛压、肺动脉压升高，导致低心排系列症状,病 理 生 理,体外循环与相关麻醉
7、学基础,诱导阶段避免心肌缺血，防止心动过速或过缓及低血压出现 肥厚心肌需要充分的心肌保护 复苏后，肥厚的心肌没有血流阻塞，有足够的充盈压可能产生明显高血压。为避免对外科缝合的影响，控制血压于合适范围,主动脉瓣关闭不全, 风湿性占60-80%； 细菌性心内膜炎； 主动脉根部的扩张, 创伤性、生物瓣损坏、瓣周漏；, 舒张期，部分主动脉血返流到左心室; 左室负荷增加，左室收缩末和舒张末容积增加; 左心室扩张 “靴型心”; 心室顺应性降低; 心排量减少，脉压差增大; 冠脉血流减少，心内膜下缺血; 最终导致全心衰竭;,病 理 生 理,体外循环与相关麻醉学基础,麻醉诱导阶段应将动脉阻力降低到最小，保证前向
8、血流，同时维持足够的冠状动脉灌注压 维持心率大于85/min缩短舒张期，减少返流，保证足够的心输出量。 体外循环开始防止心脏停搏主动脉瓣大量返流造成的左心腔压力过大，心肌细胞张力性损伤。左心吸引很重要。 心肌保护采用冠状动脉直接灌注，维持适当停搏液灌注压力，避免损伤冠状动脉内皮。 复苏困难多见，注意心腔排气，加强左心引流。,三 尖 瓣 病 变, 三尖瓣狭窄多为先天性发育畸形； 三尖瓣关闭不全，多为继发性改变； Ebstein畸形为先天性三尖瓣瓣叶下 移至右室，导致瓣叶关闭不拢；,病 理 生 理,三尖瓣狭窄与关闭不全，均造成 右心功能不全。 体循环淤血， 静脉压升高，颈静脉怒张、肝 大、腹水、下
9、肢水肿。,体外循环与相关麻醉学基础,降低肺动脉压 体循环淤血，血容量增加，体外循环常需放血。 重度肺高压引起的Ti可成型效果不佳。 Ebstein手术矫治后续注意传导束及冠脉保护,肺 动 脉 瓣 病 变, 肺动脉瓣狭窄多为先天性畸型, 可独立 存在，或为先天性紫绀型的一个组成部分； 肺动脉瓣关闭不全主要是继发性改变； 均可引起右心功能不全或衰竭;,联 合 瓣 膜 病, 多为慢性风湿病所致； 联合瓣膜病的病理生理改变非常复杂， 与 涉及的主要瓣膜病变的轻重明显相关；,主动脉瓣狭窄二尖瓣狭窄,左心室通常较小并有不同程度的肥厚。 二者 均造心排血量的降低；加重肺淤血、肺动脉高压、右室肥厚扩张, 右心
10、衰竭,主动脉瓣狭窄与二尖瓣关闭不全,主动脉瓣狭窄可加重二尖瓣关闭不全； 心输出量下降，加重肺淤血； 原则上开始体外循环前应维持麻醉诱导前的心律与血压，并保证足够的冠状动脉灌注压,二尖瓣狭窄与主动脉瓣关闭不全,二尖瓣狭窄可降低左心室的前负荷;因此可抑制主动脉瓣返流的程度,二尖瓣关闭不全与主动脉瓣关闭不全,两者均导致严重的左心室超负荷;左心室扩大与早期心功能不全，预后最差。 麻醉与体外循环处理时以主动脉瓣关闭不全为主要处理对象。,二尖瓣病变与三尖瓣关闭不全, 三尖瓣关闭不全是二尖瓣病变的常见继 发性改变， 若二尖瓣病变及时解除，轻、中 度三尖瓣返流可 自行恢复。,瓣 膜 手 术, 瓣膜修复术 瓣膜
11、替换术,瓣 膜 种 类, 生物瓣 人工机械瓣 同种异体瓣 自体瓣,手 术 种 类, 单瓣成形或替换 双瓣成形或替换 多瓣成形或替换 再次换瓣 换瓣+CABG 换瓣+升主动脉置换,CPB 前准备工作,1、强心利尿，控制心率,纠正电解质紊乱； 2、改善全身状况，积极控制感染； 3、访视病人,了解病情及病变成度； 4、了解各项检查，如心电图、超声、X光等； 5、了解病人全身各重要脏器功能状况； 6、了解既往病史,有无高血压、糖尿病等, 有无血栓及脱落史； 7、高龄患者询问心绞痛史,疑有冠心病或50岁 者，术前做冠状动脉造影；,8、 风湿活动控制在3个月以上，细菌性心内膜炎 控制在6周以上，心衰难控制
12、者,可急诊手术； 9、 发烧、女性月经期应延期手术； 10、了解各项化验指标，注意有无传染性疾病等； 11、高龄、重症心衰、再次换瓣、严重心律失常, 合并其它重要器官功能不全等高危因素患者， 应引起充分的重视；,CPB 物品准备,1、根据病情、体重选择适宜的氧合器 2、主动脉瓣手术，备冠状动脉直视灌注管 3、单纯主动脉瓣手术,备单根右房插管 4、再次手术者，可备带气囊静脉插管 5、严重水肿、贫血病人应备用超滤装置 6、重度二尖瓣狭窄、肝大、淤血，备放血装置 8、再次手术者，备血液回收装置,预充与血液稀释,1、晶体液： 血液稀释,维持红细胞压积24% 常选用:乳酸钠林格氏液、林格氏液 2、胶体液
13、： 稀释后维持胶体渗透压15mmHg左右 常选用: 血定安、羟乙基淀粉，血浆、白蛋白 3、库血预充： 贫血病人可适量预充库血,维持适当的红细胞压积,4、酸碱平衡：根据术中血气，补充碳酸氢钠， 维持酸碱平衡 5、电解质：适当补充钾、 镁、钙离子， 维 持电解质平 衡 6、纤溶酶抑制剂： 保护血小板，抑制纤溶酶，减少渗血 7、抗菌素： 选广谱、大剂量，预防感染 8、利尿药： 根据CPB中尿量情况酌情处理,监 测,1、灌注压 2、中心静脉压 3、泵压 4、ACT 5、温度监测 6、血其电解质监测 7、动、静脉血氧饱和度监测 8、心电监测 9、食道超声,插 管,1、选择升主动脉 上下腔静脉插管； 2、
14、单纯主动脉瓣手术 静脉可行单根右房插管； 3、再次手术者，可行股动脉插管， 腔静脉，可用带气囊静脉插管； 4、主动脉瓣关闭不全,应在停跳前放好左心引 流管,防止心脏过度膨胀；,组 织 灌 注,1、并行开始应逐渐过渡到体外循环， 维持出入量平衡，避免血压大波动。 2、动脉灌注流量维持在1.8-2.8L/m2/min， 平均动脉压维持在50-80mmHg。 3、持续监测静脉血氧饱和度，维持在 65以上。,术中低血压的处理,CPB早期易出现低血压过程，首先应加大灌注 流量，查找原因，不急于使用 收缩血管药物， 避免增加外周血管阻力，影响微循环灌注。 若低血压持续时间较长，可适当小量使用血管活性药物。
15、,术中高血压的处理,CPB的中后期，随着麻醉的变浅，体 内儿茶酚胺分泌增加，动脉压逐渐升高 90 mmHg，应适当加深麻醉。 配合血管扩张药物，保障良好的组织 灌注，维持静脉血氧饱合度65%以上。,1、 一般采取中度低温,鼻温30-32, 肛温32-34 ； 2、复苏前鼻温达32 以上,血温37 有利心脏复苏； 3、 停机时鼻温达37 ,肛温达35 以上；,温 度,心 肌 保 护,1、维持良好血压 2、注意左心减压、排气 3、避免或缩短心室纤颤时间 4、良好的心脏停跳，维持心肌温度 6、防止冠状动脉气栓及异微栓塞 7、尽量缩短心肌阻断时间 8、多种灌注方法的联合使用,停跳液灌注,灌注途径 主动脉根部灌注 冠状动脉直接灌注 冠状静脉窦逆行灌注,停 跳 液 种 类, 冷晶体停跳液 ( 4：1) 氧合血冷停跳液 (35 ) 温血停跳液,灌 注 方 法, 冷停跳液间断灌注 温冷间断灌注 温冷温间断灌注,心 脏 复 苏,1、鼻温达32、血温达37； 2、血气、电解质、酸碱度在正常范围； 3、充分排净心腔内的气体； 4、开放后注意左心减压； 5、维持动脉灌注压在50mmHg以上；,6、未自动复跳，应及时低功率电击除颤； 7、复苏后维持一段时间高灌注低负荷跳动； 8、适当使用正性肌力药物辅助心功能的恢复； 9、复苏后10min，补钙1-2g，加强心肌收缩力；,辅 助 循 环,1、一
