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1、如 何 解 读 窦 性 心 律,方炳森 陈华,1 问题的提出 心电图是诊断心律失常的金标准，窦性心律又是分析心律失常最基本而又重要的第一步。举凡房性心律、房室交接区心律时P波、P波的认定，都要比照窦性P波、以此作为标的物。心电图如何解读窦性心律就成为心律失常分析中必须首先回答的问题。,被誉为“心电图金标准参考书”的周氏实用心电图学 【1】 Marriott实用心电图学 【2】对窦性P波的界定是：P、始终直立，PaVR倒置，PV46直立，PaVF通常直立、有时也可双向或倒置【1】；P、aVF及PV45显示为完全直立，在aVR上呈负向【2】。,国际著名心电学大师、钟氏现象的提出者Chung E认为
2、【3】，只要aVR导联倒置，不论其他导联P波的方向如何变化，心房激动很可能来源于窦房结。国外也有学者【4】对窦性P波的界定中只列出“导联直立”。,我国大型心电辞书认为【5】，P、aVF直立，PaVR倒置，PV4V6直立。国内心电学考试指导用书也认为【6】窦性P 波在、aVF导联总是直立的，在aVR导联总是倒置，V3V6总是直立的。也有认为【7】P直立、PaVR倒置为窦性心律。,如何理解这些国内外的论述，其可靠性如何？ P波的形态是由P波电轴决定的。文献【2】认为，正常P波电轴为0+75，当+30或+75提示心律失常来源为心房下部 、房室交接区或左房。,也有认为【8】在新生儿P波电轴偏右，随年龄
3、增加逐渐左移，年轻人在+15+75，部分无心脏病的老年人可在0-30。正常窦性P电轴和QRS波电轴大致一致在“+6419.9”。,这是指“正常”窦性P波的界定，并非是指全部窦性P波电轴。 “窦性”的内涵较“正常窦性”更宽泛，不正常的窦性P波也属窦性心律范围。窦性心律决不是正常心律的同义词。,需要强调的是，窦性心律时窦性P波的外形当然是重要的元素，但并非唯一；“心律”者应该有窦性P波连续性序列的特征表现。两者不可缺一，更不能偏废，有些情况下序列特征较P波外形改变更具重要价值。,2 对窦性P波传统心电图标准的质疑,前面引述了国内外对窦性P波外形的论述，作为窦性起源的标准，我们认为有片面性、不完整，
4、需要完善。这种不完整有时会带来误解，造成诊断上的误导。 P波外形是判定窦性起源的重要标准，要从波形的形成机制上去求解，始能了解何以P波的外形变化，有时即使会出现波形的极性截然相反，仍然可以是“同质性”的外在表现。,波形的形成必须具备3个条件，三者缺一不可 有激动点存在 激动点在传出过程中无传导障碍 激动传抵的心肌要有反应性。,以窦性P波为例，则要求： 窦房结有发放冲动的功能 窦房结的冲动经由3条结间束传向 心房肌时，必须相互协调，不能 有任何一条结间束传导障碍 心房肌对传来的冲动具有反应 性。,鉴于窦房结电图技术虽然是判定窦性起源的重要依据，但各种原由使其至今未能广泛应用于临床；因此目前对于窦
5、性P波的认定具有极大的推理性。何况关于窦房结的概念已有人提出“广泛意义上的窦房结应包括相邻的心房组织”【8】，它们可以具有窦房结的功能。由此形成了窦性起搏点多中心的理论，要靠心房内电生理的检测技术始可解决。,相同的窦性冲动下传时，可以经由不协调的3条结间束以及心房肌有不应性变化，都可使窦性P波电轴改变，进而使窦性P波外形不同。Chung氏现象即与此有关，临床心电图称之为房内差异性传导。,显然，同一起源的P波外形可以有不同，有时甚至极性完全相反（如PaVR的正常倒置变为PaVR直立）。此时，应要求从P波的序列特征去把握。看来，把窦性P波描述为在某个导联“总是直立”“始终直立”“始终倒置”，有绝对
6、化的弊端,由此可知，不能仅仅就P波外形谈论P波的定位，要扩展到“P波的序列”去把握，序列也是更深刻意义上的“形态”。,在心律失常分析中，要始终关注两个方面： P波、QRS波本身的形态以及两 者的间距P-R间期； P波、QRS波各自序列改变的规 律性。两者缺一不可，互相结合 就成为判定心律失常定位、定性 的依据。,由窦性P波电轴变动范围可知，国内外传统标准认定的P波在、aVF、aVR上的外形特点描述，存在以下可讨论的问题。,问题1 对于aVR导联窦性P波“倒置”，大多未持异议，那么可以推断P波额面电轴应该在-60+120；据此判定窦性P波在、aVF导联上必然直立的提法就不尽合适，有片面性。当P电
7、轴大于+90时，P就变为倒置；P电轴小于0 时，PaVF也会倒置；P电轴小于-30时，P也会倒置。Fisch C在2000年就指出P波向量在-50+60（指正常窦性） 。当右房有负荷过重时，P电轴大于+75，甚或大于+90，此时高度提示慢性阻塞性肺病【9】。,问题2 PaVR倒置系由额面P电轴推定的，尚需结合横面P波特征，即必须同时结合PV5、V6直立，方为可靠。此点文献【1】【2】已有界定。仅仅考虑PaVR的改变【3】是不全面的，只有P直立【4】也显不足，应该有PV5、V6的特征。缺乏PV5、V6似有局限性【7】。,3 窦性P波的诊断标准 2001年作者之一（方炳森）在国内建议窦性P波的形态
8、特征是“PaVR倒置，PV5、V6直立”【10】；也“不能简单地以PaVR倒置、PV5、V6直立来作为窦性P波的标准”，提出“P-P序列也是一个重要条件”；波形一定要结合序列改变来进行定位。,2004年以后对此“建议”多次强调【1113】，此种看法逐渐得到国内同行的认同【1417】，认为PaVR倒置、PV5、V6直立已成为诊断窦性心律的“可靠指标”。需要重申的是：决不要忽视序列的特征，特殊情况下（如有房内差异性传导时）PaVR直立、PV5、V6倒置也可以是窦性心律。一切以条件变化而改变，没有一成不变的绝对化结论。,参考文献 【1】Surawicz B,Knilans TK(郭继鸿，洪江主译).
9、周氏实用心电图学（第5版）.北京：北京大学医学出版社，2004.306. 【2】Wagner GS(谢双伦，王景峰主译).Marriott实用心电图学（第11版）.北京：科学出版社，2010.38、50. 【3】仪忠值，张继伟.实用心电图.济南：济南出版社，1992.206. 【4】Holmes HN(王立群、郭继鸿译).疑难心电图快速诊断与分析.北京：北京大学医学出版社，2007.34 【5】马向荣.临床心电图学词典.第2版.北京:军事医学科学出版社,1998.546. 【6】全国卫生专业技术资格考试专家委员会.心电学技术.北京:人民卫生出版社,2006.54. 【7】刘霞. 经典心电图图谱
10、. 上海：科学技术出版社，2010.2. 【8】龚仁泰,张松文.心电图P波形态诊断学.合肥:安徽科学技术出版社,2009.1444. 【9】Braunwald E(陈灏珠主译).心脏病学心血管内科学教科书，北京：人民卫生出版社，2000.103110.,【10】方炳森.有关窦性P波的心电图改变.基层医学论坛.2001，5（4）：5. 【11】朱力华，方炳森，张文箎.专题心电图精解.天津：天津科学技术出版社，2004.3 【12】方炳森.也谈aVR导联的特殊作用.心电学杂志，2005.24（1）：61. 【13】朱力华，方炳森，周从义，等.中国心电案例精解. 天津：天津科学技术出版社，2006.
11、55. 【14】鲍颖，李修阳，李玲. 心律失常中的心电现象. 北京：化学工业出版社，2008. 9. 【15】郭继鸿.宽QRS波心动过速鉴别诊断新流程.临床心电学杂志，2009，18（6）：461. 【16】王建安，韩鹏飞.心电图aVR导联临床应用价值的再认识. 心电学杂志，2010，29（2）：85. 【17】何方田，尹小妹. aVR临床应用进展.心电学杂志，2010，29（6）：532.,如 何 解 读P-R间期,方炳森 陈熔,1 问题的提出 P-R间期在心电学上是作为一个整体指标提出的，和Q-T间期的不同在于：P-R间期由两个不同元素（P波与QRS波）合成，P波代表心房激动、QRS波代表
12、心室激动；Q-T间期则是同一个元素（心室激动）完成的。P-R间期要表达的是心房与心室两者间的传递相关性问题，在心电分析中十分重要，对心律失常分析尤为关键。只要P波与QRS波的关系得到阐明，心律失常的判定常可迎刃而解。,心电图记录的只是“心脏激发电场中的电位变化，而不直接记录电源本身的电活动”【1】。心房激发电场的电位显示为P波，心室激发电场的电位显示便是QRS波。至于P波是否传递产生QRS波以及心脏传导系统的电兴奋过程，心电图无法回答。,Zipes DP 指出：窦房结除极和传导以及某些情况下房室交接区的除极和传导仅仅是假设，它们的活动在体表心电图上是不能够记录下来的【1】。,既然是假设，就要靠
13、逻辑方法去求证，求证后的结果就成为判断时的前提。目前人们应用心电图分析心律失常，对心房与心室之间传导关系，以及兴奋在传导系统中的变化，就是由逻辑推理得出的。,正因为有上述特点，心房与心室之间关系，只可能有2个结论： P波可以下传(含部分下传)形成QRS波； P波与后继QRS波无传递关系，呈房室分离。,这两种结果，都无法凭借P-R间期数值来表达和区分，只能先用逻辑方法来“实证”出结果。数值仅是表象，逻辑实证才是关键性本质；数值是实证后的外在表现形式，有时候形式却可以与本质相悖。例如在等频性房室分离时，会呈现相似的P-R间期数值这一表象，数值也可在目前界定的正常值范围内，然而P波与后继QRS波却无
14、传递关系。等频性房室分离时，P波与QRS波并非同源性。完全性预激综合征时，P波可以和QRS波重合，P-R间期数值可以远较P波数值为小，P波和QRS波依然是有传递关系的。,2 对房室传导“传统标准”的质疑,周氏实用心电图学认为：P-R间期代表来自心房的激动通过房室结、希氏束、束支以及浦肯野纤维系统扩布到心室肌并使之开始除极的时间。其不包括窦房结到右房之间的传导时间（窦房传导）。成人的正常范围为0.12s0.20s。一般情况下，儿童的P-R间期较短，老年人的P-R间期可相应延长【2】。Marriott 则认为：P-R间期反映了电冲动从心房传递到心室的时间。正常传导的时间是0.10s0.21s 【3
15、】。,这两本被誉为心电图金标准专著提出的P-R间期正常值稍有差异，可能和适用对象、可信限设定不同有关。,这种用具体数值来表达P波与QRS波的传递关系，看似简单明确、易于记忆，但从深层次分析应该说是不完善、不准确、有缺陷的。,上述数值只是对正常人已经逻辑实证肯定了有房室传递关系这一前提下的心电图数值，用统计学方法设定可信区间后得到的，并不意味在正常值的两端就必属异常。,Van Hemel 1975年统计781例1523岁青年男性P-R间期0.20s或0.12s者各占1.3%，这仅仅反映了统计学上常态分布曲线的边缘部分【4】。,临床上见到的WPW综合征、短P-R正常QRS综合征，其P-R间期虽然0
16、.12s但P波与QRS波是有传递关系的。当有一度房室传导阻滞时，即使P-R间期0.20s（直至1.10s【5】）依然是有传递关系的。,至于心房与心室尚未通过逻辑实证有传递关系时，所谓的“P-R间期”数值无论是否在正常值范围内，都是无法说明心房与心室有否传递关系，此时数值是毫无用处的。,正常值只是在逻辑实证有传递关系后反映正常途径的房室传导，房室间的传导也不仅仅只有正常通路，也可以有异常旁道。有否房室传导，应该包括正常途径与异常径路两个部分。,既然P-R间期具体数值无法确切表述P波与QRS波的传递关系，它就不能用来作为有否房室传递的判定标准，用P波与QRS波是否属于同源性（即逻辑实证的结果）作为标准就更为可靠，可称之为“同源下传配对律”【6】。,3 建议用“同源下传配对律”表述房室间的传导,3.1 正常人有心率变异，P-P序列不会绝对相等，当P-P序列发生变动时，R-R序列也伴随有相对应的改变。此时P-R间期若保持固定，即可证实
