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1、,机械通气的临床应用,山东大学齐鲁医院 董亮,机械通气的概念,Mechanical Ventilation（机械通气） 借助于呼吸器进行的控制或辅助通气的过程 Ventilator(通气器、呼吸机、呼吸器） 协助或替代机体通气的功能，不能替代肺脏全部的功能，临床严格意义上的一种通气装置。,机械通气的历史(1),1543年，Vesalius 证明正压通气可使将死 亡的动物苏醒； 18世纪，风箱通气可以使病情恶化的病 人苏醒，并得到倡导； 1827年，Leroy 证明过度风箱通气（Bellows)导致气胸，官方禁止使用正压通气（尤其法国科学院）； 19世纪，负压通气机发展并普遍使用； 1928年，
2、Drinker呼吸机临床广泛应用，被Emerson完善发展，成为主流辅助呼吸机到1950年；,机械通气的历史(2),现代机械通气出现于1952，8，25，丹麦的哥本哈根。 Ibsen,麻醉师，给12岁患脊髓灰质炎女孩会诊，之前三周，31名用负压通气机病人中27人死亡，Ibsen建议立即气管切开，用手工橡皮球进行正压通气，抢救成功。 在疾病流行期间，几百医学院学生手工皮球通气，其后机械装置引进。 至今，正压通气机越来越精细、功能多样化，并增强了检测和报警。,机械通气的目的,改善肺气体交换 （1）纠正低氧血症 （2）缓解急性呼吸性酸中毒 缓解呼吸窘迫 （1）降低呼吸氧耗 （2）改善呼吸肌疲劳 改变
3、压力容量关系 （1）避免或逆转肺膨胀不全 （2）改善肺顺应性 （3）避免进一步的肺损伤 容许肺和气道的修复 避免并发症,机械通气的目的,提供足够的肺泡通气（PaCO2） 提供足够氧合 应用呼气末正压（PEEP），以维持肺泡复张 （recruitment） 避免肺泡过度膨胀 避免内源性PEEP（auto-PEEP） 尽可能用最低吸入氧浓度达到最佳氧合,呼吸机原理,呼吸机由气压和电力为动力。气压提供膨张肺所需能量，气流可通过电子设备（微处理器）控制 吸气阀在吸气相时控制流量和压力，呼气阀在吸气相时关闭 呼气阀控制PEEP，在呼气相时吸气阀关闭 呼吸机环路为呼吸机与病人之间运送气流 由于气体可压缩和
4、环路有弹性，呼吸机提供的气体容量有一部分并未被病人吸入。此压缩容量约为34ml/cmH2O。有些呼吸机对此有代偿功能，有些则没有。 病人重复吸入环路内容量为机械无效腔，它应小于50ml。,呼吸机原理,气体情况 细菌过滤器应置于环路的吸气端和呼气端 吸入气体应主动或被动地进行湿化 主动湿化器将吸入气体经过一个加热的水箱进行湿化，有些主动湿化器采用加热环路以减少环路内凝结水滴 被动湿化器（人工鼻）置于呼吸机环路与病人之间。可回收呼出气的热量及湿度，再转至吸入系统。被动湿化对多数病人效果良好，但比主动湿化效果差，它可增加吸入及呼出阻力，增加机械无效腔 在吸气环路近病人端（或应用被动湿化器时气管导管近
5、端）可见水滴，表明吸入气湿化程度充分,呼吸机系统简图,机械通气的适应症,心肺复苏 呼吸衰竭 任何原因引起的急慢性呼吸衰竭 预防性机械通气 康复治疗,机械通气的生理学指标,呼吸频率35次/分 VT105 肺泡动脉血氧分压差P（Aa）50mmHg (FiO2=0.21) P（Aa） 300mmHg (FiO2=1) 氧合指数（PaO2/FiO250mmHg,伴PH60% 静动脉血分流量（Qs/Qt)15% 最大吸气压25cmH2O,机械通气的禁忌症,无绝对禁忌症 1.大咯血并呼吸衰竭 2.气胸 3.张力性肺大泡 4.多发行肋骨骨折 5.低血压 6.脑缺血,机械通气的联接,经鼻(面)罩无创通气 建立
6、人工气道: 1)气管插管:经口气管插管 经鼻气管插管 2)气管切开 (套管导丝法),插 管,插 管,口插管,鼻插管,呼吸机使用前的检测,高档呼吸机具有快速自我检测系统 1.气闭性检测 潮气量 气道压 通过感官检测气路是否密闭 2.报警系统检测 3.其他检测,如氧等,通气模式的选择,控制通气(CMV): 1)PCV(压力控制通气) 2)VCV(容量控制通气) 3）PRVCV 4）APRV 辅助控制通气(A-C) 同步间歇指令通气（SIMV-PC，SIMV-VC） 压力支持通气（PSV） VSV BIEVEL,通气参数的选择,潮气量：5-10ml/L 呼吸频率：12-20次/分 吸呼比：1：1.5
7、-3 吸气流速:40-60L/分 60-80L/分 FiO2 15-30min 100% 随氧饱和度调整 PEEP：对抗PEEPi,3-5cmH2O,压力控制通气（定压）,容量控制通气（定容型）,容量控制通气时，吸气流量波型包括恒定流量（方波），减速流量和正弦波型流量 容量控制通气中，吸气时间取决于吸气流量、吸入气流波型和潮气量 需要分钟通气量恒定时，最好选用容量控制通气（如患有颅内高压的病人）,控制通气,CMV 所有呼吸均由呼吸机提供，病人不可能自行切换 因病人无法切换，故不必设定切换敏感度 控制机械通气通常需要镇静，有时还需神经肌阻滞,辅助-控制通气,A/C 病人呼吸频率高于呼吸机设置频率
8、时能切换通气（控制辅助），但病人至少能接受设定频率 不论是呼吸机切换或病人切换，所有呼吸均以设定容量（和流量）或设定的压力控制（和吸气时间）进行。A/C模式允许病人改变呼吸频率，但不能改变呼吸机切换后传送的呼吸量（和流量） 快频率切换可导致通气过度、低血压和动力性过度膨胀,辅助-控制通气,同步间歇指令通气,SIMV 病人能按呼吸机设定次数接受指令设定的潮气量（和流量）或设定的压力控制（和吸气时间） 指令呼吸与病人呼吸动作同步 在指令呼吸间歇期，病人可自主呼吸 自主呼吸可以压力支持辅助,同步间歇指令通气,同步间歇指令通气,在指令呼吸和自主呼吸中，病人吸气用力相同 SIMV中不同的呼吸类型可导致病
9、人与呼吸机不同步 若病人不能切换呼吸机（如病人用神经肌阻滞药），则A/C和SIMV是同一种呼吸模式,压力支持通气,PSV 以呼吸机设定的压力辅助病人吸气动作 呼吸机只有对病人呼吸动作产生反应时，才能进行呼吸辅助，因此呼吸机必须设定恰当的呼吸暂停报警 当流量降至呼吸机设定值时（如5L/min或25%吸气峰流量），呼吸周期切换为呼气相,压力支持通气,潮气量、吸气时间、呼吸次数均可变化 潮气量取决于压力支持水平、肺力学参数的变化、病人吸气用力情况 以流量为周期切换，若存在漏气（如支气管胸膜瘘）则导致呼吸周期异常，至下一个时间周期前将在35s（根据呼吸机设置）内中止吸气 病人主动呼气，呼吸机将迫使周期
10、切换至呼气相。,自主呼吸与正压呼吸的比较,I E I E,Pressure,Volume,Spontaneous Positive Pressure,I E I E,通气参数调整,1. 提高PaO2: 提高吸氧浓度 增加PEEP 延长吸气时间 适当用镇静剂和肌松剂,降低耗氧量； 酌情增加潮气量，增加肺泡通气量； 体外膜肺，改善顽固性低氧血症的唯一手段。,体外膜肺,“人工肺”称体外膜肺，通过一根引流管将静脉血引流到体外膜肺内进行氧合，再用另一根引流管将充满新鲜氧气的血液泵回体内静脉或动脉的技术。它可以暂时替代肺的气体交换功能和心脏的泵功能，改善循环灌注，延长患者的生命，为患有严重心肺功能不全的病
11、人提供治疗机会，为心肺功能的恢复争取时间。 1972年用硅胶膜制成首个人工肺，并用于治疗外伤后休克取得成功。 人工肺是一项较长时间的非生理状态体外循环支持技术，对机体的影响很大。面临炎症反应、出凝血平衡、血液保护、肝肾保护、脏器保护、原发病治疗，维持体液平衡及营养供给、死亡率高等难题。,通气参数调整,2.降低PaCO2 增加通气量 延长呼气时间 改用定压型通气模式，改善气体分布 降低PEEP 应用镇静剂,报警设置,一类报警：危及生命，需立即处理 断电或供电不足 窒息 气源压力不足 气源压力过渡 呼气阀失灵,报警设置,二类报警：潜在危机生命，也需立即处理 气道压:5-55cmH2O 最小潮气量：
12、 最小每分钟通气量： 最大每分钟通气量： 呼吸频率 氧浓度,报警设置,三类报警：不会危及生命。,呼吸波形的意义,气道阻力,气道阻力,气道阻力正常值： 在流速(V)=30L/min时 气道阻力(Raw)=0.62.4cmH2O/L/sec 对于气管插管的病人，影响气道阻力的原因 插管的长度及直径,气道阻力及呼吸功,气道阻力(Raw)与呼吸功(WOB)的关系: Raw = P/f RawWOB(气道阻力增加是导致呼吸功增 加的最主要原因) 肺通气不足CO2不能充分排出体外 阻塞性疾病 肺顺应性高 呼吸幅度深节奏慢 限制性疾病 肺顺应性低 呼吸幅度浅节奏快 气道阻力是影响通气及氧合的因素 Raw W
13、OB 病人通气及氧合发生变化 如果气道高阻力长时间得不到解决则导致呼吸肌肉疲劳；最终通气衰竭，氧合衰竭,顺应性（compliance）,C顺应性（compliance） V容量变化 P压力变化,单位压力下容量的变化,静态顺应性 动态顺应性,CD = 30 40L / cmH2O Cs = 40 60L / cmH2O,顺应性,VT 500 ml,10 cmH20,顺应性,临床上降低肺顺应性的常见因素 静态顺应性： 肥胖 痰液滞留 肺不张 ARDS 张力性气胸 动态顺应性： 支气管痉挛 气道阻塞 气管插管扭曲,呼吸力学监测,临床上常以方波型定容通气作为测量肺顺应性和气道阻力的金标准,A. PIP
14、, B. Pplat, C. End-expiratory pressure,Paw,PResistance,DP = 阻力,D P = 顺应性,PEEP,A,B,C,0,Time (sec),阻力正常 顺应性正常,阻力高 (哮喘) 顺应性正常,阻力正常 (ARDS) 顺应性下降 严重哮喘 (DHI),压力波形,特殊通气模式,机械通气患者病情观察,神经、精神症状和体征 呼吸音 心率、血压 皮肤、粘膜及周围循环 体温 出入量 痰 腹部胀气 血气分析、血氧饱和度,机械通气重要的护理,1. 翻身、排背,促进痰液引流 2. 呼吸道湿化,200-400ml/24小时 3. 无菌吸痰 4.定时放气囊,减轻
15、气管、粘膜损伤 5.心理护理,机械通气常见并发症-(肺部),气压伤: 气胸, 皮下气肿 过度通气 通气不足 VAT 氧中毒 呼吸机依赖 上呼吸道堵塞 肺不张,机械通气常见并发症-其它,1. 低血压 2.心律失常(间接) 3.气管食管瘘 4.喉损伤 5.气管损伤 6.胃肠胀气,机械通气的撤离,长期机械通气难以撤机的原因: (1)呼吸驱动功能下降 (2)气体交换功能障碍 (3)精神依赖 (4)呼吸肌疲劳 (5)各种因素同时存在,预测成功撤机参数,1.肺气体交换: PaO260mmHg, P(A-a)200mmHg 自主呼吸，PH7.30 2.通气功能参数 VC10-15ml/kg FEV110ml/kg Pimax2xMV,撤机方法,直接停机 T管撤机 SIMV撤机 SIMV+PSV PSV BILEVEL VSV,ARDS的机械通气,通气模式: 定压型通气(PCV) 自主通气:PSV BiPAP,ARDS的机械通气,通气参数： PEEP：1220cmH2O VT：101
