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1、 肺与纵隔疾病的影像学诊断 胸部 X 线检查方法 普通检查、特殊检查和造影检查 一、 普通检查：透视和摄片 透视 （ ches t f l uor os copy ） （二）摄片 （ chest radiography ） 后前位、侧位、前弓位、仰卧、前后位 位、 侧卧水平方向后前位和切线位等 1 、后前位：最常用 标准片：全部肺野、胸廓、肋膈角、 下颈部、肺纹清晰 1 4 胸椎清晰，下胸椎隐约可见 两侧胸锁关节间隙对称 2 、侧位：病侧靠片或左侧靠片 确定病灶在肺或纵隔内位置 正常胸片 二二二 、 特特特 殊殊殊 检检检 查查查 体体体 层层层 摄摄摄 影影影 、 高高高 仟仟仟 伏伏伏 摄
2、摄摄 影影影 和和和 荧荧荧 光光光 摄摄摄 影影影 一一一 ） 二二二 ） 三三三 ） 体体体 层层层 摄摄摄 影影影 （ 断断断 层层层 摄摄摄 影影影 ， T o m o g r a p h y ） 四四四 ） 适适适 应应应 症症症 ： 显显显 示示示 小小小 空空空 洞洞洞 及及及 空空空 洞洞洞 与与与 引引引 流流流 支支支 气气气 管管管 关关关 系系系 肺肺肺 内内内 病病病 变变变 细细细 节节节 、 边边边 缘缘缘 及及及 毗毗毗 邻邻邻 关关关 系系系 肺肺肺 部部部 病病病 变变变 与与与 支支支 气气气 管管管 、 血血血 管管管 关关关 系系系 气气气 管管管 与
3、与与 大大大 支支支 气气气 管管管 本本本 身身身 病病病 变变变 肺肺肺 门门门 肿肿肿 瘤瘤瘤 及及及 肿肿肿 大大大 淋淋淋 巴巴巴 结结结 C T 和和和 M R I 应应应 用用用 使使使 体体体 层层层 摄摄摄 影影影 大大大 大大大 减减减 少少少 （ 二二二 ） 高高高 仟仟仟 伏伏伏 摄摄摄 影影影 （ C h e s t h i g h k i l o v o l t a g e r a d i o g r a p h y ） 电电电 压压压 1 2 0 K V ， 5 7 m A S 胸胸胸 壁壁壁 、 肋肋肋 骨骨骨 影影影 淡淡淡 薄薄薄 ， 肺肺肺 纹纹纹 、 气
4、气气 管管管 与与与 大大大 支支支 气气气 管管管 清清清 晰晰晰 粟粟粟 粒粒粒 、 小小小 结结结 节节节 病病病 灶灶灶 ， 网网网 状状状 、 蜂蜂蜂 窝窝窝 状状状 病病病 变变变 中中中 心心心 型型型 肺肺肺 癌癌癌 、 纵纵纵 隔隔隔 病病病 变变变 、 尘尘尘 肺肺肺 、 肺肺肺 间间间 质质质 病病病 变变变 C T 和和和 M R I 应应应 用用用 ， 高高高 仟仟仟 伏伏伏 摄摄摄 影影影 已已已 少少少 用用用 ， 仍仍仍 为为为 尘尘尘 肺肺肺 主主主 要要要 检检检 查查查 方方方 法法法 。 三、造影检查 支气管造影、血管造影和纵隔充气造影 CT 和 MIR
5、 应用使胸部造影检查大大减少 （一） 支气管造影（ bronchography ）：最常用 适应症：不明原因咯血； 疑有支扩或术前确定支扩范围者 X 线平片拟诊为中心型肺癌者 肺不张病因确定 造影剂： 40% 碘化油； 50 60% 硫酸钡胶浆； 水溶性碘剂等； 禁忌症： 肺、支气管急性感染及活动期肺结核 7 10 日内有大咯血 全身功能衰竭 甲亢或对碘过敏者（可改用 5060% 硫酸钡胶浆） （二）血管造影 肺动脉造影、支气管动脉造影、主动脉造影、 上腔静脉造影、下腔静脉造影等。 胸部正常 X 线表现 胸廓、纵隔、横膈、胸膜、气管支气管、肺 一、 胸廓：软组织和骨骼 （一） 软组织 1 、
6、胸锁乳突肌 （ sternocleidomastoid muscle ） 肺尖内侧边缘锐利阴影 ， 两侧对称倒 “ 八 ” 字征。 头摆位不正或斜颈时，不对称。 2 、锁骨上皮肤皱褶 （ skin reflection over the clavicle ） 平行于锁骨上缘 3 5mm 薄层软组织影。 内端与胸锁乳突肌影相连续。 锁骨上皮肤、皮下组织投影 肥胖或锁骨上窝肿物（肿大淋巴结）时消失 胸锁乳突肌与锁骨上皮肤皱褶 锁骨上皮肤皱褶形成机制 胸锁乳突肌与锁骨上皮肤皱褶 3 、胸大肌 （ Pectoral muscle, major ） 肺野中外带下缘锐利扇形致密影，常右侧（右利手）明显。
7、胸肌发达者（健美运动员、体操运动员）易见。 两侧不对称肺野透亮度改变，勿认为病变（发育不良或乳癌切除等）。 胸壁软组织 胸大肌 4 、乳头、女性乳房 （ 1 ） 乳头（ nipple ）：两肺下野（多在第 5前肋间）边缘清楚小圆形致密影。勿认为肺结节。 两侧对称；特殊位置； 透视下转动体位与肺野分开； 透视下随胸壁运动； 摄片前粘贴金属标记物； CT 、 MRI 。 2 ）女性乳房（ female breast ）： 年龄、哺乳、胎次等有关 两肺下野下缘清楚、上缘模糊半圆形致密影。勿认为肺炎。 A:中等发育乳房 B:巨大乳房 C:老年人乳房 乳房 乳房 乳头 （二）骨骼：肋骨、胸骨、肩胛骨、胸
8、椎和锁骨 1 、 肋骨（ rib ） (1) 12 对，两侧对称，后肋平直前肋斜行 中间肋弓。 1 10 真肋， 11 、 12 浮肋。第 6 前肋端相 当于第 10 后肋水平。 (2) 后肋圆粗显影清晰，前肋扁薄显影淡， 未钙化肋软骨不显影。 （ 3 ）肋软骨钙化 第 1 肋软骨先钙化（ 2530 岁），以后 自第 10 肋软骨向上钙化，第 2 肋软骨 最后钙化。 形态多样：点片状、条状、平行带状。 易认为肺内钙化（透视随胸壁运动， 转至肺外，特殊位置， CT ） 。 （ 4 ）先天变异： 叉状肋：最常见。 勿认为肺内结节、肋骨 肿瘤或骨质增生。 颈肋（自 C 1 发出）：胸廓入口狭窄或压迫
9、 臂丛神经。 腰肋：自 L 1 发出 肋骨联合：多在第 5 、 6 后肋，呈 骨性联合。应与后天肋骨骨折、手术 或感染畸形愈合区别。 颈肋 颈肋 叉状肋 肋骨联合 肋骨联合 2 、肩胛骨 （ scapula ） 肩胛骨内缘与肺野重叠半弧形高密度影， 勿认为胸膜肥厚或包裹性积液（延续至肺 外、随肩胛骨活动变形消失）； 肩胛骨下角二次骨化中心孤立结节高密度 影，勿认为肺内结节或下角骨折（特殊位置， 随肩胛骨活动，无外伤史及疼痛）。 3 、锁骨（ clavicle ） 菱形窝：锁骨内侧下缘半园形或不规则形凹陷， 菱形韧带 附着处。两侧对称或不对称。勿认 为 锁骨骨质 破坏。 4 、胸骨 胸骨角相当于
10、第 2 肋骨前端及第 4 椎体下 缘水平。 正位片胸骨柄外上角可突出于纵隔外， 勿认为纵隔增宽。 5 、胸椎 正位片胸椎横突可突出于纵隔外，勿认为 纵隔肿大淋巴结或肺内结节。 二、纵隔 （ mediastinum ） ：位置、宽度、密度 范围：两肺之间、胸骨后脊柱前和膈上空间。心脏 大血管占据。 X 线显示器官：气管、主支气管、心脏及主动脉轮 廓等 。 纵隔六分区法 ： 上下方向：上下纵隔 胸骨角至 T 4 椎体下缘连线 前后方向：前、中、后纵隔 前中纵隔分界：气管、升主动脉和心脏前缘连线。 中后纵隔分界：食管前 壁及心脏后缘连线。 三、膈（ diaphram ）：形态、位置、运动 膈形态 1
11、 、 圆顶状，上缘平滑，最高点内 1/3 。 2 、 前、后、外侧肋膈角和心膈角，后肋膈角最深。 3 、局限性膈膨升：老年人，右膈前内方，半圆形 隆起，深吸气著。勿认为膈及膈下占位。 4 、波浪膈：深吸气时膈可呈波浪状。勿认为胸膜 粘连。 正常膈影 局限性膈膨升 局限性膈膨升 右侧梯形膈 左侧波浪膈 右侧双穹隆 梯状膈 波浪膈 （三）膈运动 平静呼吸 1 3cm ，深呼吸 3 6cm ，两侧对称。 胸腹压力改变、胸腹腔炎症 膈活动下降 膈麻痹、膈膨升（矛盾运动） 四、胸膜（ pleura ） 脏层、壁层、胸膜腔一般不显影 肺尖胸膜反折处（伴随阴影）和叶间裂 处可呈发丝状致密影。 胸膜示意图 前
12、纵隔线 胸椎旁线 胸椎旁线 侧位示右肺叶间裂位置 右肺叶间裂 五、气管支气管 （ trachea and bronch ） 支造、断层 X 线平片 （一） 气管 1 、环状软骨下缘 隆突（ T 5 椎体平面） 长 11 13cm 宽 1.5 2cm ，上细下粗 2 、隆突角 60 85 ，异常：大于 90 3 、右主支气管与气管长轴夹角小（ 20 30 ）， 左侧大（ 30 45 ） 气管及其分叉 1 、 气管和支气管分支： 气管主支叶支段支亚段支小叶支末梢 细支呼吸性细支肺泡管、肺泡囊肺泡。 粗细，少多 气管支气管树 2 、段支气管分支：右 10 左 8 (二 ) 支气管 两侧肺叶及肺段支气
13、管名称 右侧 左侧 上叶支气管 上叶支气管 B1尖段支气管 B4中叶外段支气管 B2后段支气管 B3前段支气管 中间支气管 中叶支气管 B5中叶内段支气管 下叶支气管 下叶支气管 B6背段支气管 B6背段支气管 B7内基底段支气管 B7+8内前基底段支气管 B8前基底段支气管 B9外基底段支气管 B9外基底段支气管 B10后基底段支气管 B10后基底段支气管 上部支气 管 B1+2尖后段支气管 B3前段支气管 下部支气管 B4上舌段支气管 B5下舌支气管 左右支气管分支差异 1 、 右主支气管分出上、中、下三叶支气管 左主支气管分出上、下两叶支气管 2 、 右上叶支气管直接分为肺段支气管 左上叶支气管先分出上部和下部（舌部）支气管，再分为段支气管 3 、 右上叶分为尖、后、前三
