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1、（最后一次实验课）病例一 患者 XXX，28 岁，已婚，农民，因停经 52 天，突然下腹痛 2 小时，于 2008 年 4 月 23 日晚 8 时 20 分入院。患者平素月经周期正常，LMP：2008-3-2，停经 40+天始有轻度厌食、恶心，无呕吐，未就诊。1 周前开始出现少许阴道流血，暗红色，无血块，无伴腹痛，在当地私人诊所诊断“先兆流产” 予“保胎”治疗（具体不详） ，症状无好转，仍有少量阴道流血淋漓至今，今天下午 6 时许突发右下腹痛，呈撕裂样剧痛，难以忍受，随后觉全下腹痛伴恶心，呕吐一次，伴肛门坠胀感，伴头晕、无力，晕厥二次，由家人紧急送入院。患者既往身体健康，无心脏病、糖尿病、肾病
2、病史，无肝炎、肺结核病史，月经 14 45/2830 LMP2008-3-2，G2P1 。入院检查：T 36.5,P 120 次/分,R 22 次/分,BP 80/30mmHg。急性痛苦面容，面色苍白，四肢厥冷；双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音；心率 120 次/分，节律整齐，各瓣膜区未闻及杂音；腹肌紧张，肝脾肋下未触及，下腹有压痛及反跳痛，以右侧为甚，移动性浊音阳性。妇科检查：外阴正常；阴道内有少许暗红色血液，后穹窿饱满；宫颈轻度糜烂，轻微着色，有举痛及摇摆痛；宫体前位，饱胀，质软，压痛明显；双侧附件区压痛明显，未触及明显包块。后穹窿穿刺抽出不凝血 5ml。实验室检查：血红蛋白 87g/L,白细
3、胞 5.1109/L,中性 0.70，淋巴 0.30。讨论：1、诊断和诊断依据 2、第一诊断的鉴别诊断 3、处理措施1、诊断：宫外孕（右侧输卵管妊娠破裂）失血性休克失血性贫血（中度）慢性宫颈炎2、鉴别诊断： 停经：流产、继发性闭经、葡萄胎右下腹痛：急性阑尾炎、右侧卵巢囊肿蒂扭转、急性输卵管炎、黄体破裂出血3、处理：抗休克 急诊行剖腹探查术 抗感染病例四 XXX，女，34 岁，已婚，因停经 33 周，无痛性阴道流血二次，与 2008 年 4 月 15 日入院。患者平素月经规则，月经周期为 30-32 天，LMP：2007-8-30，EDC：2008-6-7。停经后无厌食、恶心、呕吐等反应。停经
4、40 天查尿妊娠试验阳性。停经 4+月开始自觉胎动，孕期无毒物、射线接触史，不定期产前检查。4 月 1 日无明显诱因出现少量阴道流血，色鲜红，无伴腹痛，未经诊治当天流血停止。入院前 2 小时又出现阴道流血，如月经量，无血块，无伴腹痛，无头晕、头痛、眼花等不适。患者既往身体健康，无肝炎、肺结核等传染病史，无心脏病、肾病、糖尿病、高血压病史， G5P2，自然分娩二胎，小孩健康，人流三次。入院检查：T 36.7,P 86 次/分,R 20 次/分,BP 100/70mmHg。精神好，表情自如；双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音；心率 86 次/分，节律齐，各瓣膜区未闻及杂音；腹隆如晚孕，肝脾扪诊不清，全腹
5、无压痛；脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿。产科情况：宫高 30cm，腹围 92cm，胎位 ROA，胎心率 150 次/分，节律齐，无宫缩，外阴见少量鲜血污，阴道口未见活动性流血。辅助检查：B 超提示胎头双顶径 8.8cm，胎心搏动好，胎盘下缘位宫颈内口处。讨论：1、诊断和诊断依据 2、第二诊断的鉴别诊断 3、处理措施1、诊断：孕 5 产 2 宫内妊娠 33 周 单活胎 ROA 边缘性前置胎盘2、鉴别诊断：度胎盘早剥 脐带帆状附着 胎盘边缘血窦破裂 妊娠合并宫颈病变 3、处理：期待疗法 左侧卧位 绝对卧床休息 禁肛查及阴查 定期吸氧 密切观察阴道流血、宫缩情况 抑制宫缩促胎肺成熟病例十一 患者拓 X
6、X，58 岁，女性，已婚，汉族，陕西籍，系陕西省子洲县淮宁湾乡李新庄村农民。因阴道接触性出血伴水样血白带一年余于 200 年 6 月 6 日入院。患者既往月经规律，2005 年绝经。2006 年 5 月出现阴道接触性出血，无腰腹疼痛等，未予重视，未行诊治。2006 年 6 月无明显诱因出现血水样白带，并伴有异味，遂就诊于西京医院。患者自发病来精神、食欲可，大小便正常。现仍有阴道出血及水样分泌物，无腰腹部疼痛等不适，无消瘦。妇科检查：外阴婚产型；阴道见淡血水，中量，异味；宫颈增大呈菜花状，接触性出血+；阴道前穹窿变浅，双侧上 1/3 粘膜似有浸润；宫体常大，质中，活动；附件未及包块；三合诊骶主韧
7、带未扪及结节。讨论：1 该病人可能的诊断是什么？2、首先应做哪项检查？3、首选的处理方法是什么？1、诊断：宫颈癌A 期2、首选宫颈活检3、以手术治疗为主（根治性子宫切除术及盆腔淋巴结切除术）病例女，28 岁，以停经 39 周，腹阵痛 4 小时入院。体查：BP126/80mmHg,宫高 45cm，腹围 123cm，头先露，胎心音 146 次/分，不规则宫缩。B 超：双顶径 10.0cm,羊水指数 26cm，以巨大儿、羊水过多行剖宫产术，剖出一体重 5Kg 活男性婴，羊水约 3000ml,术中宫缩欠佳，出血约 400ml，经用催产素及按摩子宫后宫缩好转，安送返病房。返病房后 2 小时病人诉头晕，欲
8、吐，查体：面色苍白， BP86/40mmHg，宫底于脐上二横指，软，轮廓欠清，按压宫底自阴道流出血块 500 克及血液 400ml。问诊断？ 处理原则？诊断:可为多因素原因，需全面考虑准确检测出血量：容积法。称重法 注意出血特点：量 性状 色泽，注意子宫软、硬、缩复情况处理:积极补充血容量，治疗休克 寻找病因,对因治疗阴道出血： 除正常月经外，女性生殖道任何部位发生出血 ，笼统称之。 原因：（1）卵巢内分泌功能失调 排卵型：经量增多、经期延长 无排卵型：周期不规则流血 （2）与妊娠有关的子宫出血 流产、异位妊娠、葡萄胎停经后出血产后子宫复旧不全产后异常出血（恶露 P79） （3）生殖道炎症：外
9、阴溃疡、阴道炎、 宫颈炎、宫颈息肉、子宫内膜炎（4）生殖器肿瘤 子宫肌瘤：周期缩短、经量增多恶性肿瘤：性交后出血、绝经后出血、周期不规则出血、 阴道出血伴白带增多、间歇性阴道排血水 （5）损伤、异物、和药物出血：生殖道创伤、放置宫内节育器、使用 E、P 不当（6） 与全身性疾病有关的阴道出血临床表现: 经量过多，周期不规则的阴道流血，无任何周期可辨的长期阴道出血停经后阴道流血，阴道流血伴白带增多，性交后出血，经间期出血经前或经后点滴出血，绝经多年后阴道出血，间歇性阴道排血水外伤后阴道流血。前置胎盘 定义： 孕 28 周后，若胎盘附着于子宫下段，甚至胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口，其位置低于胎先露部
10、。病因： 1.子宫内膜病变或损伤：2.胎盘面积过大: 3.胎盘异常 :副胎盘 分叶胎盘4.孕卵滋养层发育迟缓:5.吸烟及吸毒: 分类： 1.完全性前置胎盘(中央性） 2.部分性前置胎盘 3.边缘性前置胎盘临床表现： 1. 症状：无诱因、无痛性反复阴道流血2 体征：子宫与孕月相符，宫缩有间歇期 胎头高浮 胎位异常 胎盘杂音 贫血 胎儿宫内窘迫 休克诊断： 1.病史与体征：（同上）2.辅助检查：B 超：准确率 95%-98% 3.产后检查胎盘及胎膜:处理 ：原则 抑制宫缩 止血 纠正贫血 预防感染(一) 期待疗法 目的：确保孕妇安全前提下，延长胎龄适应症：孕 34 周前, 胎儿体重2000g,出血
11、不多, 孕妇一般情况好具体方法:（二)终止妊娠 止血最好方法方法： 1.剖宫产：（主要手段） .阴道分娩(三)紧急情况转送:(四) 产后防出血、感染、继续纠正贫血总结：1.前置胎盘是孕 28 周后，胎盘附着于子宫下段， 甚至胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口，其位置低于胎先露部。是妊娠晚期出血最常见的原因之一,是妊娠晚期的严重并发症。2.前置胎盘的特征为妊娠晚期无诱因、无痛性反复阴道流血。3.诊断以病史、体查及 B 超为主,B 超有确诊作用。4.出血不多,胎儿未成熟,以期待疗法为主;出血多,危及孕妇生命或胎儿已成熟,以终止妊娠为主,且中央性前置胎盘以手术为主。胎 盘 早 剥 定义 ：妊娠 20 周后或
12、分娩期正常位置的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离。病因： 1.孕妇血管病变 2.机械因素 3.宫腔内压力骤减 4.子宫静脉压突然升高5.其它:巨大精神损伤 病理： 病理变化:底蜕膜出血,形成胎盘后血肿。类型： 1.显性出血（外出血) 2.隐性出血（内出血) 3.混合性出血临床表现： 出血类型 显性出血为主 隐性出血为主 隐性出血剥离面积 1/3 1/3 1/2 1/2症 状 阴道流血多 阴道流血不多 伴休克出血量与全身 出血量与全身 症状成正比 症状不成正比 症状轻 症状重持续腹痛 体 征 子宫软轻压痛 胎盘处压痛 子宫板样硬与孕月相符 明显且大于孕 间歇期不明显子宫大于孕月 子宫大于
13、孕月 胎位清 胎位可扪及 胎位扪不清胎心可闻 胎儿存活 胎心音消失不伴有或伴有凝血功能异常辅助检查： 1.B 超:胎盘位置正常 胎盘后血肿 胎盘厚度5cm2.实验室检查: 全血细胞 凝血功能 肾能功能 血气分析DIC 筛查试验（BPC 凝血酶原时间 纤维蛋白原测定）纤溶确诊试验（凝血酶时间 优球蛋白溶解时间 3P 试验）诊断： 1.病史: 2.症状: 3.体征: 4.B 超:10【 鉴 别 诊 断 】1.前 置 胎 盘同 点 ： 妊 娠 晚 期 阴 道 流 血异 点 ： 前 置 胎 盘 无 痛 性 阴 道 流 血胎 盘 早 剥 有 痛 性 阴 道 流 血B超 前 置 胎 盘 位 于 子 宫 下
14、 段 或覆 盖 宫 颈 内 口胎 盘 早 剥 -位 于 子 宫 体 或 宫底 ， 胎 盘 后 血 肿2.先 兆 子 宫 破 裂 或 胎 盘 厚 度 增 加 1【 鉴 别 诊 断 1表 】 先 兆 子 宫 破 裂重 型 胎 盘 早 剥 子 宫 下 段 压 痛 明 显病 理 缩 复 环板 样 硬 ， 胎 盘 处 压痛 ， 宫 底 较 孕 周 大宫 底 继 续 升 高子 宫 少 量 阴 道 出 血血 尿隐 性 出 血 或 阵 发 性出 血 ， 贫 血 程 度 与外 出 血 量 不 成 比 例出 血 强 烈 阵 发 性 腹 痛突 发 持 续 腹 痛腹 痛 梗 阻 性 分 娩 及 剖 宫 产常 有 妊 高 征 史诱 因12【 鉴 别 诊 断 2】重 型 胎 盘 早 剥 先 兆 子 宫 破 裂胎 儿 窘 迫 或 死 亡 多 有 窘 迫胎 盘 胎 盘 母 体 面 有 凝 血 块 无 特 殊 变 化及 压 迹化 验 血 红 蛋 白 进 行 性 降
