《鼻咽癌强调放疗靶区勾画》由会员分享，可在线阅读，更多相关《鼻咽癌强调放疗靶区勾画（107页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、安徽省合肥市解放军第 105医院 桂东 2017.04 鼻咽癌调强放疗靶区勾画 一、鼻咽癌调强放疗都有哪些流派及其特点 二、勾画好鼻咽癌需要哪些知识储备 三、相关解剖 四、示例 一、鼻咽癌调强放疗都有哪些流派及其特点 北京 GTV 临床检查、 CT和 MRI所发现的肿瘤病灶 CTV1 临近肿瘤的软组织或淋巴结（鼻咽、咽后间隙、咽侧间隙、颅底、蝶窦下部、翼腭窝、鼻腔和上颌窦后 1/3及上颈淋巴结） CTV2 淋巴结预防照射区（亚临床灶或微小转移灶） 福州 鼻咽：原发灶亚临床病灶（包括鼻腔后 1/3、颅底、蝶窦、后组筛窦、咽 旁间隙、颈动脉鞘区、口咽） 颈部：转移灶预防区（颈及锁骨上淋巴 引流区）
2、 广州 鼻咽腔、咽旁间隙，颅底骨质、蝶窦下1/3、后组筛窦、鼻腔后 1/3、上颌窦后1/3、翼内外肌、咽旁和咽后间隙、斜坡1/2、破裂孔、翼突、翼腭窝 包括临床触及和 /或影像学观察到的肿大淋巴结范围，及其所在的淋巴引流区，还须超出 12个阴性淋巴结引流区 香港 鼻咽腔、咽旁间隙，蝶窦下部、后组筛窦、鼻腔后 1/3、上颌窦后 1/3、翼内外肌、咽旁和咽后间隙、斜坡前 1/2、岩尖、翼突、翼腭窝，区域淋巴结 台湾 鼻咽腔、咽旁间隙，蝶窦下 1/3、后组筛窦、鼻腔后 1/3、上颌窦后 1/3、翼内外肌、咽旁和咽后间隙、斜坡 1/2、岩尖、翼突、翼腭窝，区域淋巴结 二、勾画好鼻咽癌需要哪些知识储备
3、一、解剖： 从颅底 鼻咽 口咽 喉咽 到胸廓入口 二、肿瘤特点： 病史、病理、分期、转移途径 记住颅底孔、裂、窝及颈部分区及淋巴结位置 向前正侧 后鼻孔、鼻中隔以及翼突 向前上方 筛窦、眼眶及球后 向上方 蝶骨底、蝶窦、蝶鞍、海绵窦 向外侧 茎突前间隙、翼内外肌、上颌窦、咬肌、颞颌窝等 向后外方 动脉鞘区 向后上方 枕骨斜坡 后颅窝 肿块 肿瘤在鼻咽部发生后侵犯： 向下 软硬腭、悬雍垂、扁桃体 三、相关解剖 鼻咽位于头部中心部位，它紧接于鼻腔之后，软腭的上方，其下方则承接口咽 成人鼻咽部的大小：上下高约 4cm，左右宽约 4cm，而前后径约3cm，其上所覆盖的粘膜表面积 50cm2 1. 前段
4、 近鼻腔之处属 假复层纤毛柱状上皮 ，由第五对颅神经（三叉）控制 2. 后段 近口咽部则为 鳞状上皮细胞 ，由第九对颅神经（舌咽）控制其知觉，而由第十对颅神经（迷走）掌管其运动 鼻咽 鼻咽解剖 1. 前壁 是由后鼻孔及鼻中隔后缘所构成，经由后鼻孔与鼻腔相通，因而可影响鼻腔甚至鼻窦 2. 后壁 紧邻第一、二颈椎及颈椎旁的肌肉束，因此可能引起颈部不适或运动异常 3. 上壁 即颅底，颅底本身的孔道有许多重要的神经血管经过，因此一旦出现鼻咽病变时，可能出现相关的神经血管症状 4. 下壁 其前三分之二为软腭，后三分之一则为通往口咽部之通道，此部位发生病变，可能影响软腭功能，出现吞咽或发生异常 5. 侧壁
5、 主要由咽鼓管的咽口所构成，所以侧壁有病变时，容易造成咽鼓管机能障碍，并由咽鼓管经过的路径而侵犯与鼻咽有一墙之隔的 咽旁间隙 ，其中包含重要的颈 A、颈 V及第九、十、十一、十二等四对颅神经 鼻咽周围结构 鼻咽侧壁及后壁相交处有一 咽隐窝 ，此隐窝随年龄增长而加深，至成人时可深达 2.5cm，其为鼻咽癌最常发生之处，一旦发生于此处，其紧邻之 破裂孔 、 卵圆孔 、 颈动脉管 、 颞骨岩尖 等结构则因受波及而呈现各种相关症状 横断（上部） 咽鼓管圆枕、咽鼓管咽口、咽隐窝 腭帆张肌、腭帆提肌 翼外肌、颞肌、咬肌、椎前肌 正常鼻咽腔 正常鼻咽腔 横断（下部） 咽旁间隙（边界清楚，内有咽静脉） 翼内肌
6、 软腭、上颌骨牙槽嵴 正常鼻咽腔 矢状（正中） 顶壁（粘膜）： 2-3mm、平直、均匀 后壁厚（咽缩肌）：3-4mm 形态： 平直或微凹 向鼻咽腔突出属于异常 T1WI T1WI C 正常鼻咽腔 冠状（中部）： 标志是咽鼓管圆枕 NP顶的翼板下的粘膜 卵圆孔 咽旁间隙（颅底颌下腺） 正常鼻咽腔 冠状（中部）： 咽鼓管圆枕 卵圆孔 视交叉 颈内 A 垂体柄 蝶窦 卵圆孔 下颌 N 胼胝体 侧脑室 翼腭窝 ：位于颞下窝内侧、眶尖后下方的狭小骨性间隙，由上颌窦后壁、蝶骨体、蝶骨翼突、腭骨及颞下窝围成。上部较宽广 , 下部逐渐狭窄 , 移行于翼腭管 1.前 ： 上颌骨的颞下面 2.后 ： 蝶骨翼突根部
7、及大翼前面的下部 3.上 ： 蝶骨体的下面 4.内 ： 腭骨垂直板、眶突及蝶突 通连： 经 8个通道与周围相交通 1.前 ：眶下裂 -眼眶 2.后内 ：翼管 -破裂孔 3.后上 ：圆孔 -颅中窝 4.后下 ：腭咽管 -鼻咽 5.内 ：蝶腭孔 -鼻腔 6.外 ：翼上颌裂 -颞下窝 7.下 ：翼腭管 -腭大、小孔 -口腔 翼腭窝与颅底 下颌骨冠突 下颌骨髁突颈部 乳突 枕髁 翼上颌裂 翼腭窝 翼突 翼板 茎突 Image 1 下颌骨髁突 乳突 枕髁 翼突 翼板 茎突 Image 2 翼上颌裂 翼腭窝 乳突 枕骨（基底部和枕髁） 翼突 翼板 茎突 Image 3 翼腭窝 （左）蝶棘 颧骨 枕乳缝 茎
8、突基底部 枕骨基底部（后斜坡） 翼突 翼板 舌下神经管 翼腭窝 蝶棘 颧弓 Image 4 枕鳞 蝶骨大翼 蝶腭孔 颧面孔 枕乳缝 斜坡由枕骨基底部和蝶骨体共同构成，向前上约呈 45 角倾斜 上界为鞍背，下界为枕骨大孔前缘，两侧毗邻破裂孔、岩枕裂、颈静脉孔、舌下神经管内口等结构 与垂体、脑干、第 3 8对脑神经、基底动脉、颈静脉球及海绵窦等重要结构关系密切 鼓乳裂 枕骨基底部（后斜坡） 卵圆孔 舌下神经管 翼腭窝 蝶棘 枕鳞 蝶骨大翼 蝶腭孔 枕乳缝 Image 5 棘孔 眶下裂 蝶鳞缝 颞骨（鼓部和岩部） 斜坡（枕骨段） 卵圆孔 舌下神经管 翼腭窝 蝶腭孔 棘孔 眶下裂 颈动脉管外口 破裂孔
9、 Image 6 颈静脉孔 岩枕裂 岩蝶裂 翼管 蝶骨体 鳞部 岩部 鼓部 卵圆孔 枕骨颈静脉结节（舌下神经管顶） 翼腭窝 蝶骨大翼 棘孔 眶下裂 蝶鳞缝 颈动脉管 破裂孔 Image 7 颈静脉孔衍化为乙状窦 枕鳞 岩枕裂 岩蝶裂 斜坡 鼓鳞裂 圆孔 枕骨颈静脉结节 蝶鳞缝 颈动脉管 下颌窝（顶） Image 8 岩枕裂 颧蝶缝 鼓鳞裂 中耳 眶下裂 颈动脉管 耳蜗基底转 Image 9 中耳 眶上裂和眶下裂移行处 耳蜗 Image 10 中耳 眶上裂和眶下裂移行处 内听道 耳蜗（含外半规管） Image 11 眶上裂 内听道 视神经管 ：位于眶尖的眶上裂内侧的蝶骨小翼骨管内，其中包括视神经
10、、眼动脉和交感神经 中耳 耳蜗（含后半规管） Image 12 眶上裂 （外）卵圆孔 翼腭窝 （外）棘孔 （外）颈动脉管外口 （内）破裂孔 （外）颈静脉孔 （后）岩枕裂 （前）岩蝶裂 翼管 蝶骨体 颞骨岩尖 岩尖综合征（ Gradenigo 综合征）： 颞部岩骨尖端病变损伤外展神经和三叉神经所致的综合征，主要的临床表现为眼球内斜视，同侧眼支区域及面部疼痛或麻木，并有感觉减退，脑膜炎症状、体征 海绵窦（鞍旁结构） 海绵窦（ Cavernous sinus）以其特殊性、复杂性和重要性而倍受重视，自 1734年 Winslou 对其命名以来，一直是解剖学、颅底外科学重点研究的部位，Parkinson
11、 称其为“解剖学的珠宝箱” 近年也有学者主张其应被称作鞍旁结构（ Laterna sellar compartmen, LSC） 海绵窦是眼眶到蝶骨细长神经轴硬膜外结构局部扩张的一段， 位于蝶窦、蝶鞍、垂体两旁，由眶上裂至颞骨岩尖前方，是一前后狭长的不规则六面体 上、外和后壁由硬膜构成，内侧壁和下壁由垂体囊和蝶骨体骨膜构成，前壁为眶上裂神经血管鞘 内部结构 动脉： 颈内动脉 是海绵窦内的重要结构 静脉：静脉丛 颅神经：在前床突根部平面，动眼神经、滑车神经、外展神经、三叉神经眼支、上颌支 海绵窦（鞍旁结构） 颅神经 名称 出颅部位及走行 损伤症状 I 嗅神经 筛孔 鼻腔 嗅觉障碍 II 视神经
12、视神经管 眼眶 视觉障碍 III动眼神经 海绵窦前外侧 眶上裂 眼眶 复视、外下斜视、上睑下垂 IV 滑车神经 海绵窦前外侧 眶上裂 眼眶 患侧眼球外下运动障碍或外下看时复视 V 三叉神经 眼 支 海绵窦前外侧 眶上裂 患侧头面部感觉障碍， 咀嚼肌瘫痪 上颌支 海绵窦外侧 圆孔 翼腭窝 眶下裂 眶下孔 下颌支 海绵窦后外侧 卵圆孔 茎突前间隙 VI 展神经 海绵窦后外侧 前外侧 眶上裂 复视、眼内斜视 VII 面神经 内耳门 岩骨面神经管 茎乳孔 患侧额纹消失、眼不能闭、鼻唇沟变浅、口角向健侧歪斜 VIII 听神经 内耳门 听力障碍、眩晕、眼球震颤 IX 舌咽神经 颈静脉孔 茎突后间隙 口咽、
13、舌后 1/3感觉障碍、咽反射消失、吞咽困难 X 迷走神经 颈静脉孔 茎突后间隙 咽喉粘膜感觉消失、吞咽呛咳、声嘶 XI 副神经 颈静脉孔 茎突后间隙 转头无力，肩下垂、抬肩无力 XII 舌下神经 颈静脉孔 茎突后间隙 舌下神经管 舌肌萎缩、伸舌时舌尖偏向患侧 颅神经综合征 1. 眶上裂综合征 眶上裂是 III、 IV、 V1、 VI颅神经出颅处，有肿瘤侵犯时上述颅神经可由部分麻痹发展到全部且完全性麻痹，出现复视、眼球活动障碍或固定伴轻微眼球外突（因全部眼外肌麻痹松弛所致）、上睑下垂、瞳孔缩小、光反射消失（动眼神经交感支麻痹）、 V1支配区麻触痛觉减退，多伴有明显头痛 2. 眶尖综合征 肿瘤侵犯致眶尖视神经管一带，可先有视力下降 复视 失明，表现为 患侧眼固定性眼盲 加上部分或全部眶上裂综合征的表现，即 II、 III、 IV、 V1 、 VI 颅神经麻痹及头痛 3. 垂体蝶窦综合征 肿瘤侵及蝶窦、后筛窦， III、 IV、 VI颅神经先受累，继而 V1和 II颅神经损伤致失明 4. 岩蝶综合征 又名 海绵窦综合征 或 破裂孔综合征 。是肿瘤侵及破裂孔、岩骨尖后继续往前外卵圆孔和海绵窦一带发展，首先出现外展神经麻痹，继而顺次出现 V3.2.1、 III、 IV、 II颅神经麻痹 5. 颈静脉孔综合征 肿瘤从破
