《艾滋病哨点监测问卷【2016年版】》由会员分享，可在线阅读，更多相关《艾滋病哨点监测问卷【2016年版】（17页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、一、吸毒者调查问卷健康调查问卷（）A01 监测地点 省（自治区、直辖市） 市 县（市、区）单位（监测对象具体征集单位）A02 哨点类型 DUSA03 哨点所在地行政区划国标码 A04 问卷编号 （001999）A05 调查日期 年 月 日A06 样本来源 强制戒毒所 社区 美沙酮门诊（尿检阳性者）你好，我叫，来自。我们正在进行一项调查，目的是了解人们对一些健康问题的知识和行为状况。请放心，本次调查不记名，我们会对你的回答保密。我们希望你的回答是你个人的真实情况。调查大约会占用你 10 分钟时间，调查结束时我可以为你提供一些帮助（例如你可以咨询一些健康方面的问题，我会尽量解答） 。希望你支持我们
2、的工作。谢谢！询问调查对象：请问你最近是否参加过此项调查？若回答“是”则结束此次访问。B01 性别 男 女B02 出生年 年B03 婚姻状况 未婚 在婚 同居 离异或丧偶B04 户籍所在地 本省 外省（请注明 省） 外籍（请注明 国） （跳至B06）B05 民族 族B06 文化程度 文盲 小学 初中 高中或中专 大专及以上B07 抓获地 省 市 县（只针对戒毒所内吸毒者）D01 你目前主要使用哪种毒品 ?（可多选）海洛因 可卡因 鸦片 大麻 吗啡 冰毒 杜冷丁 K 粉( 氯氨酮)摇头丸 麻古 其它（请注明） D02 你曾经注射过毒品吗? 是 否（跳至 E01）D03 最近一个月，你注射过毒品吗
3、 ? 是 否（跳至 D05）D04 你最近一个月平均每天注射吸毒多少次？ 次 D05 你曾经与别人共用过针具吗？ 是 否（跳至 E01）D06 最近一个月，你注射毒品时与别人共用过针具吗？ 是 否（跳至 E01）D07 你最近一个月注射毒品时，与别人共用针具的频率如何？C01 艾滋病是一种不可治愈的严重传染病吗？ 是 否 不知道C02 与艾滋病病毒感染者共用注射器有可能得艾滋病吗？ 可能 不可能 不知道C03 通过外表可以判断一个人是否感染了艾滋病吗？ 可以 不可以 不知道C04 坚持正确使用安全套可以减少感染和传播艾滋病的风险吗？ 可以 不可以 不知道C05 使用新型毒品（如冰毒、摇头丸、K
4、 粉等）会增加感染艾滋病的风险吗？会 不会 不知道C06 参加戒毒药物维持治疗可以降低感染艾滋病的风险吗？ 可以 不可以 不知道C07 发生高危行为后（共用针具吸毒/ 不安全性行为等） ，应主动寻求艾滋病检测与咨询吗？是 否 不知道C08 故意传播艾滋病需要承担法律责任吗？ 需要 不需要 不知道以下问题，对于在戒毒所内调查的吸毒者，有关行为发生时间段均指其入所前相应时间段内有关行为的状况。 未共用 有时共用 每次都共用E00a 最近一年，你是否有过性行为？ 是 否（跳至 G01）E00b 最近一年，你是否有过吸食毒品后发生性行为？ 是 否（跳转 E03）E00c 最近一年，你最近一次吸食毒品后
5、发生性行为时使用安全套了吗？ 是 否E01 最近一个月，你是否有过性行为？ 是 否（跳至 E03）E02 最近一个月内，你最近一次发生性行为时使用安全套了吗？ 是 否（E03 至 E05 题只询问婚姻状况为在婚或同居者）E03 最近一年，你与她/他（配偶或同居者）发生过性行为吗？ 是 否（跳至 F01）E04 最近一年，你与她/他（配偶或同居者）发生性行为时使用安全套的频率如何？从未使用 有时使用 每次都用E05 你最近一次与她/他（配偶或同居者）发生性行为时使用安全套了吗？是 否 F01 最近一年，你与商业性伴发生过性行为吗？ 是 否（跳至 G01）F02 最近一年，你与商业性伴发生性行为时
6、使用安全套的频率如何？ 从未使用 有时使用 每次都用 F03 最近一年中，你最近一次与商业性伴发生性行为时使用安全套了吗？ 是 否 最近一年，你是否接受过有关预防艾滋病的下列服务？G01 安全套宣传和发放/艾滋病咨询与检测 是 否G02 社区药物维持治疗 /清洁针具提供 /交换 是 否G03 同伴教育 是 否H03 你的最近一次检测是在什么时间？ 年 月（如从未做过可不填，结束）H04 你的最近一次检测结果是： 阴性 阳性 不知道调查到此结束，谢谢你的合作。为了解你的健康状况，我们需要对你采血，进行艾滋病、梅毒和丙肝检测。T01 本次调查是否采血 是 否T02a 是否是既往检测 HIV 抗体阳
7、性： 是 否（跳至 T03）T02b 如果是，最早确证检测为阳性的时间是： 年 月T03 HIV 抗体检测结果 第一次 ELISA 初筛 阳性 阴性（跳至 T04）第二次 ELISA 复检 阳性 阴性确证试验 阳性 阴性 可疑 未检测T04 梅毒检测结果 ELISA 检测 阳性 阴性（跳至 T05）RPR/TRUST 检测 阳性 阴性T05 HCV 检测结果 第一次 ELISA 初筛 阳性 阴性（结束）第二次 ELISA 复检 阳性 阴性调查员签字： 督导员签字： 二、男男性行为者调查问卷健康调查问卷（）A01 监测地点 省（自治区、直辖市） 市 县（市、区）A02 哨点类型 MSMA03 哨
8、点所在地行政区划国标码 A04 问卷编号 （001999）A05 调查日期 年 月 日A06 样本来源 酒吧/歌舞厅 /茶室/会所 浴池/ 桑拿/足疗/ 按摩 公园/公厕/草地 网络招募其它（请注明） 你好，我叫，来自。我们正在进行一项调查，目的是了解人们对一些健康问题的知识和行为状况。请放心，本次调查不记名，我们会对你的回答保密。我们希望你的回答是你个人的真实情况。调查大约会占用你 10 分钟时间，调查结束时我可以为你提供一些帮助（例如你可以咨询一些健康方面的问题，我会尽量解答） 。希望你支持我们的工作。谢谢！询问调查对象：请问你最近是否参加过此项调查？若回答“是”则结束此次访问。B01 出
9、生年 年B02 与异性的婚姻状况 未婚 在婚 同居 离异或丧偶B03 户籍所在地 本省 外省（请注明 省） 外籍（请注明 国） （跳至B05）B04 民族 族B05 在本地居住时间：3 个月 36 个月 712 个月 1 年以上2 年 2 年以上B06 文化程度 文盲 小学 初中 高中或中专 大专及以上B07 你认为自己的性取向是属于下列哪种情况？ 同性恋 异性恋 双性恋 未确定B08 你最主要找男性性伴的场所/ 方式 酒吧/歌舞厅 茶室/会所 浴池 公园/公厕/ 草地互联网/交友软件 其它场所（请注明） D01 最近六个月，你与同性发生过性行为吗？ 是 否（跳至 F01）D02 最近一周，你
10、与同性发生过多少次性行为？ 次 D03 最近六个月，你最近一次与同性发生性行为时使用安全套了吗？ 是 否D04 最近六个月，你与同性发生性行为时使用安全套的频率如何？从未使用 有时使用 每次都用E01 最近六个月，你与同性发生过商业性行为吗？ 是 否（跳至 F01）C01 艾滋病是一种不可治愈的严重传染病吗？ 是 否 不知道C02 男男同性性行为人群是我国目前受艾滋病危害最严重的人群吗？ 是 否 不知道C03 通过外表可以判断一个人是否感染了艾滋病吗？ 可以 不可以 不知道C04 感染其他性病会增加感染艾滋病的风险吗？ 会 不会 不知道C05 坚持正确使用安全套可以减少感染和传播艾滋病的风险吗
11、？ 可以 不可以 不知道C06 使用新型毒品（如冰毒、摇头丸、K 粉等）会增加感染艾滋病的风险吗？会 不会 不知道C07 发生高危行为后（共用针具吸毒/ 不安全性行为等） ，应主动寻求艾滋病检测与咨询吗？是 否 不知道C08 故意传播艾滋病需要承担法律责任吗？ 需要 不需要 不知道E02 最近六个月，你与同性发生商业性行为时使用安全套的频率如何？ 从未使用 有时使用 每次都用E03 最近六个月，你最近一次与同性发生商业性行为时使用安全套了吗？ 是 否F01 最近六个月，你与异性发生过性行为吗？ 是 否（跳至 G01）F02 最近六个月，你与异性发生性行为时使用安全套的频率如何？从未使用 有时使
12、用 每次都用F03 最近六个月，你最近一次与异性发生性行为时使用安全套了吗？ 是 否 G01 你吸毒吗？ 是 否（跳至 H01）G02 你注射过毒品吗？ 是 否（跳至 H01）G03 你与别人共用过针具吗？ 是 否（跳至 H01）G04 最近六个月注射毒品时，你与别人共用针具的频率如何？从未共用过 有时共用 每次都共用H01 最近一年，你是否曾被诊断患过性病？ 是 否（跳至 I01） H02 最近一年，你曾被诊断患过何种性病？（可多选）淋病 梅毒 生殖道沙眼衣原体感染 尖锐湿疣 生殖器疱疹 其它（请注明 ）最近一年，你是否接受过有关预防艾滋病的下列服务？I01 安全套宣传和发放/艾滋病咨询与检测 是 否I02 社区药物维持治疗 /清洁针具提供 /交换
