临床医学小儿腹泻及液体疗法

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1、小儿腹泻 Infantile diarrhea 安徽医科大学第二附属医院儿科 儿童生长发育中心 刘德云,小儿腹泻病,概 述 病 因 发病机理 临床表现 诊断与鉴别诊断 治疗与预防,概 述,定 义 分 类 流行病学特点,概 述: 定义,定义 腹 泻(diarrhea) A.性状改变;B.频率增加 腹泻病 (diarrheal disease) 以腹泻为主要表现 的一组疾病。,概述: 分类,病 程 病 情 发病机理 病 因,概述: 分类,病程 急性腹泻病: 病程 2周 迁延性腹泻病: 病程2周-2月 慢性腹泻病: 病程2月,概述: 分类,病情 轻型:无脱水和中毒症状 中型:轻度脱水和轻度中毒症状

2、重型:重度脱水和严重中毒症状,概述: 分类,发病机理 渗透性腹泻(Osmotic Diarrhea) 分泌性腹泻(Secretory Diarrhea) 吸收障碍性腹泻(Malabsorptional Diarrhea) 炎症性腹泻(Immune Imediated Diarrhea ),概述: 分类,病因 感染性腹泻 霍乱 痢疾 其它感染性腹泻 非感染性腹泻 食饵性腹泻 症状性腹泻 其他非感染性腹泻,概述:流行病学特点,流行病学特点 常见病、多发病 婴幼儿多发 是常见的死亡原因,病 因,易感因素 感染因素 非感染因素,病因:易感因素,消化系统特点 发育不成熟,胃酸和消化酶少,活力低。 生长发

3、育快,需要量大,消化道负荷 过重。 机体免疫力差 胃酸度低,胃排空快,胃内杀菌力低下。 血Ig(IgM、IgA)和胃肠道SIgA低下 肠道正常菌群尚未建立或被破坏。 人工喂养 牛乳免疫因子因加工被破坏。 人工喂养易被污染。,病因:感染因素,肠道内的感染 病毒 (Virus) 细菌 (Bacterial) 真菌 (Fungi) 寄生虫(Parasitic) 肠道外感染,病因:感染因素,肠道内的感染 病毒(Virus) 人类轮状V(Human Rotavirus) 诺沃克V (Norwalk Virus) 其他:埃可V、柯萨基V。,病因:感染因素,肠道内的感染 细菌(Baterial) 致泻性大肠

4、杆菌 致病性大肠杆菌(EPEC) 产毒性大肠杆菌(ETEC) 侵袭性大肠杆菌(EIEC) 出血性大肠杆菌(EHEC) 粘附-集聚性大肠杆菌(EAEC) 弯曲菌 空肠弯曲菌 耶尔森氏菌 小肠结肠炎耶尔森氏菌 其他,病因:非感染因素,饮食因素 过敏因素 气候因素 其他,发 病 机 理,渗透性腹泻 分泌性腹泻 吸收障碍性腹泻 炎症介导性腹泻,致 病 因 素,轮状病毒,饮食不当,食物消化不良,入侵粘膜上皮细胞,入侵肠粘膜,肠 毒 素,产毒性大肠杆菌,侵袭性大肠杆B,积滞小肠 酸度减低,细菌上串繁殖,上皮C破坏 微绒毛损害,偶联转运 面积 电中性转运,激活腺苷、鸟苷环化酶,肠粘膜炎症,肠液大量分泌,水、

5、电解质吸收障碍,肠腔渗压增加,腐败孝解食物,小分子物质,双糖酶,糖酵解,ATP GTP,cAMP cGMP,肠上皮细胞大 量分泌氯致肠液分泌增加,炎症性腹泻,分泌性腹泻,渗透性腹泻,吸收障碍性腹泻,中毒症状,腹 痛,腹 泻,脱 水 电解质紊乱 酸碱紊乱,脓血便,发病机理,临 床 表 现,腹泻病共同表现 侵袭性细菌性肠炎与 非侵袭因素所致腹泻的临床特点 轻、 中、 重型腹泻的特点 几种常见类型肠炎的临床特点 迁延性、慢性腹泻的特点,临床表现:腹泻病共同表现,胃肠道局部症状 全身症状,临床表现:腹泻病共同表现,胃肠道局部症状 腹泻 炎性大便: 粘液脓血便 非炎性大便:水样便、蛋花汤样 恶心、呕吐和

6、食欲下降 腹痛 里急后重,临床表现:腹泻病共同表现,全身症状 水、电解质和酸碱紊乱 脱水 等渗性 多见 ,低渗性 少见,高渗性 罕见 电解质紊乱 低钾血症,低钙血症, 低镁血症, 低磷血症 酸碱紊乱 代谢性酸中毒 全身感染中毒症状,侵袭性与非侵袭性因素所致腹泻特点,侵袭性 非侵袭性 = 水电解质紊乱 有 有(多) 感染中毒症状 明显 不明显 大便性状 粘液脓血便 水样便 蛋花汤样便 大便镜检 RBC 少量WBC WBC 或无WBC,轻、中、重型腹泻的特点,轻 中 重 = 中毒症状 无 轻 严重 脱 水 无 轻、中 中重以上 休 克 无 无 有 神志改变 无 不明显 有 腹 泻 量 少 较多 很

7、多,几种类型肠炎的临床特点 = 临床特点 轮状V肠炎 ETEC肠炎 EIEC肠炎 弯曲菌肠炎 耶尔森氏菌肠炎 = 发病年龄 6-24月 4岁少见 6月-2岁 婴儿、 儿童 性 别 男多于女 发病季节 秋、冬 5-8月 5-8月 夏季 冬、春季 潜 伏 期 1-3天 1-2天 18-24小时 2-11天 中毒症状 无 无 明显 明显 有 并败血症 脱 水 常有 多见 常有 可有 有 大便性状 水样或蛋花 水样便 粘液脓血 粘液脓血 粘液脓血 无臭次数多 里急后重 有臭味 腹痛明显 大便镜检 少量WBC 偶见WBC WBC多 WBC多 WBC多 RBC多 RBC多 RBC多 其 他 腹痛剧易诊 同

8、左 为阑尾炎,临床表现:迁延性、慢性腹泻的特点,病程长,2周-2月为迁延性,大于2月为慢性。 急性未彻底治疗可发展为慢性。 营养不良可致慢性腹泻,慢性腹泻又可加重营 养不良,两者形成恶性循环。 滥用抗菌素引起肠道菌群紊乱,发生慢性腹泻。,诊断与鉴别诊断,腹泻病 粪镜检WBC多者 侵袭性细菌性肠炎 病原学检查 粪镜检WBC少者 非炎症介导性腹泻 病因学分析 病程诊断 病情诊断 病因诊断 鉴别诊断 粪镜检WBC多者 细菌性痢疾、坏死性小肠结肠炎 go 粪镜检WBC少者 生理性腹泻,治疗:治疗原则,预防脱水 纠正脱水 继续饮食 合理用药,治疗:饮食疗法,目前主张继续饮食,而不主张禁食, 但应注意调整

9、不当饮食,给予恰当的易 消化营养丰富饮食。,治疗:液体疗法,三定原则: 定量 定性 定速度和步骤 补液方法: ORT IVT ORT+IVT 补充电解质: 钾 钙 镁 纠正酸中毒:,液体疗法:“三定原则”,轻度 90-120ml/kg/24h “一”定量 中度 120-150ml/kg/24h 重度 150-180ml/kg/24h 等渗性 12张(2 :3 :1) “二”定性 低渗性 23张(4: 3: 2) 高渗性 1314张 补充累积损失量 8-12h 8-10ml/kg 轻、中 二步 维持输液阶段 12-16h 5ml/kg/h “三”定速度和步骤 扩容阶段 2 :1含钠液 20ml/

10、kg/30-60 重 度 三步 补充累积损失量 减去扩容量 维持输液阶段,治疗:液体疗法,补液方法: ORT 米汤加盐 500ml米汤(1斤洒瓶)+NaCI 1.75g(半啤洒瓶盖) 糖盐水 500ml白开水 + NaCI 1.75g +庶糖10 g(2小勺) 口服补液盐(ORS) IVT ORT+IVT,治疗:液体疗法,补充电解质: 钾: 4-6mmol/kg(30-45mg/kg) 注意事项: 浓度:0.2%,0.3% 速度:8小时/每天, 时间:持续4-6天 见尿补钾 钙: 10cal.gluconate 10ml+10%glucose 10-20ml iv-drop1-2times/d

11、ay 镁: 25%MgSO4 0.1ml im q6h3-4times/day,治疗:液体疗法,纠正酸中毒: 5碳酸氢钠5ml/kg/次 提高5mmol co2cp 11.2%乳酸钠3ml/kg/次,治疗:合理用药,抗生素 侵袭性细菌性肠炎() 敏感、足量、足够疗程 粘膜保护剂 思密达 微生态制剂 如双岐杆菌制剂 止泻剂,预 防,加强卫生宣教,食品水源管理。 提倡母乳喂养,合理辅食。 培养良好习惯 加强护理。 消毒隔离 勿监用抗生素,腹泻病诊断治疗指南,当今急性腹泻病仍为发展中国家小儿死亡的主要原因。近年腹泻病的治疗有2项重要进展:低渗口服补液盐(ORS)和补锌。为此, 2005年WHO和联合

12、国儿童基金会(UN ICEF)联合发表了新修订的腹泻病治疗指南,新指南中仍强调口服补液的重要性,推荐使用低渗ORS配方取代标准ORS配方,并强调患儿在腹泻发生时及早补锌。指出预防和治疗脱水、继续喂养、选择性应用抗生素和补锌1014 d是治疗腹泻病的关键。,概 述:,WHO于1978 年制订全球性腹泻病控制规划, 1980年正式实施, 1991 年推出第1 版腹泻病诊断治疗指南,规划和指南主要推荐使用口服补液盐(ORS)和口服补液疗法(ORT) ,由于ORT成功用于小儿腹泻的治疗,到上世纪90年代估计每年至少减少100 万与腹泻有关的死亡,全球5岁以下小儿因急性腹泻年死亡人数已从1979年的450万降至2006年的180万。,腹泻病的治疗有2 项重要进展:,( 1)低渗ORS:新配方ORS将钠浓度降至75 mmol /L、葡萄糖浓度降至75 mmol /L、总渗透压降至245 mmol/L 见表1。研究表明,低渗ORS 1)有助于缩短腹泻持续时间; 2)减少静脉补液约3

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