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1、 用不完全合约理论解释公立医院改革近年来，公立医院改革成为热议的话题之一。公立医院是我国医疗服务体系的主体，属于医改的“大头” ，公立医院改革的效果直接关乎医改成败。作为医疗卫生服务终端的公立医院，集各种矛盾和问题于一身，成为医改绕不开的“堡垒” 。在这里，我想从不完全合约的角度来理解公立医院改革的方向，用以判断现行改革中的措施提供参考，并且提出自己的一点思考。不完全合约是由于缔约主体有限理性，而且现实社会情况非常复杂，合约不可能完全将未来可能发生的情况都以主体间权利义务的方式予以规定，完全界定成本高昂，这样就导致了部分风险暴露在公共领域。合约的不完全性激发了交易主体机会主义行为的动机，资产专
2、用性带来的可占用准租又使这种机会主义行为由可能转变为现实，就可能会在未预料的情况发生后，发生对公共领域部分进行攫取，导致敲竹杠的情况发生，因此导致当事人事前的专用性投资的激励扭曲。根据不完全合约理论，解决不完全合约问题实际上就是解决所有权最优控制问题，简单的说就是各缔约主体，哪个当事人在事前的专用性资产投入多，占有的比重大，谁就应该拥有所有权，也就是风险发生时决定权利义务的分配关系。这种事前的安排能够做大限度防范机会主义行为的发生。可以利用不完全合约从三个方面来看公立医院的改革。首先，就是医疗服务由谁来提供。公立医院改革的焦点在于究竟是应该民营化还是依旧是公立，这个问题其实就是应该怎样来清晰的
3、界定政府与市场在医疗服务提供领域的边界问题。现代经济学也已清晰的认识到了政府与市场都不是万能的，既有优势也有缺陷。政府的优势就是可以不计成本的提供服务，事实上服务质量还是有待于商榷，对于医疗服务的提供实际上存在严重的信息不对称，无法直接观察到。但如果可以理顺现有体制，进一步规范现有的规章条例，我们有理由相信服务质量还是可以保证的。市场的优势则在于可以很好的控制成本，提高利润，但服务质量的保障可能较政府提供更为困难，这主要还是由于资本的逐利性决定的。对于公立医院，能做到降低成本又能提高服务质量当然是现阶段我们所希望的，但从上述的分析可以看出，实际上比较困难。那么假如医疗服务商在提高服务时，降低成
4、本同时提高质量的努力和收益是可以被委托人和代理人直接观察到但是不能被证实的，公立医院的经理人是官员，决定了他难以从降低质量或减少成本中直接获得好处，但私立医院的服务提供商则直接具有减少成本的剩余控制权。此时实际上存在一个权衡，公立医院服务提供商提供服务的好处是可以保证服务质量，但是降低成本比较困难。相反，私立医院则更加容易降低成本，但是服务质量得不到保证。因此，根据不完全合约理论，对于一项公共服务来说，如果提高服务质量比成本控制更重要，则应该由公立医院来提供；同样，如果成本控制更加重要，则有私立医院来提供更加合适。根据以上的分析，我们可以借鉴新加坡医疗改革实践来验证这种解释，对于通常比较成熟的
5、，标准化治疗的疾病，我们可以完全由市场来完成，尽管信息不对称，但是只要充分竞争，可以在很大程度上缓解信息不对称。对于一些技术尚未成熟的疾病，我们仍然应该由公立医院来承担，但是公立医院并非就是慈善组织，所以政府对于公立医院的管制仍然非常重要，借鉴慈善组织的做法很有必要，慈善组合没有分红，缺乏降低服务质量的激励，所以能有效保证质量。 其次，医药分开也可以从不完全合约的角度来理解。除了疾病治疗的分类可以用不完全合约来解释，公立医院还存在以药养医的情况，运用提供不必要的医疗服务来弥补诊断服务的成本。其实对于某些疾病，对于药物和医疗设备并没有特别的规定，不需要一定由公立医院来提供，对于患者来说，这类成本
6、控制显得更加重要，那么完全可以有市场来提供，而现在的价格虚高正是因为医院，医生和药品销售商成为利益共同体导致的。打破这种情况实际就是打破药物由医院独家提供。我国现行的医疗改革正式按着医药分开的思路进行的。最后，去行政化也是医改的重要方面。现行的行政化的公立医院，行政官员对于医院的管理占有重要的作用，但是作为医疗服务的提供者，医生才是医院最具垄断性的资源，也是医院最大的资本，医生作为专用性资产，按照不完全合约理论，应该由医生来掌握医院的管理似乎是更好的安排，因为这样类似于纵向一体化的的解决方法，通过企业的方式而不是市场的方式来进行人力资本的交易。怎么来理解呢？可以这样解释：医生作为 一个职业，需
7、要花费很长的时间去学习和锻炼，对于医生本人而言，其实这构成了沉没成本，除非医生从事医疗行业，否则转到其他行业存在很高的成本，医生的技术价值就变得很低，所以医院与医生的捆绑效应就很大。而在现在的行政化了的公立医院主导下，医生的谈判地位并不高，能够提供给医生从业的岗位也就有限，这样如果有幸从事医生职业，也算实现了次优的价值，但这样的话就可能会被公立医院敲竹杠，通过一些隐性的方式来降低医生的价值，在这种情况下，医生只有寻求其他的途径来实现价值增值，比如贿赂，收受赠礼，甚至开一些不必要的药品来拿药品销售商的回扣。这样其实就很好理解现在发生的问题了，但是如果医生是医院的管理者，作为长期的合约关系，就大大
8、减少了敲竹杠的现象发生，医生可以按照实际的价值来实现医疗服务 。医生作为专用性很强的人力资本，而且医生作为一个群体，任何医疗事故的发生都可能导致医生行业的信誉下降，医患矛盾因此产生。所以我想提出一个大胆的设想，那就是医生是否可以借鉴事务所的运行模式，采取合伙制的办法，事务所的合伙人本身也是很重要的人力资本，并且他们的监督机制非常强，合伙企业的正常运营需要合伙人的紧密配合，这些特点也恰恰符合医生职业的特性，正如上面所说，医药分离也为医生的合伙制提供了很好的准备，机会主义的发生在于信息的不对称，但合伙制的组织方式很好的解决了这个问题，合伙人之间拥有共同的信息，各自的人力资本都具有专用性，并且成员少，互相监督被大大增强，机会主义的可能性非常小，试想如果同一类病症（对于医疗企业可以分为专业型跟复合型两种，这里主要指专业型企业，也就是只提供某一方面的医疗服务）存在多家合伙制企业，市场的竞争也会自然完成隐藏信息显示。对于可能需要的高端医疗设备，完全可以采取租用的方式。合伙制的最大优势在于企业会培育自己的信誉，从而实现市场份额的扩大。总之，不完全合约理论可以解释很多现象，给我们提供一个很好的视角。当然，医疗行业还存在很多可以用这个理论解释的方面，以上三个方面是我认为比较明显和重要的，尽管模型的构建比较困难，但经济性的解释仍然对我们理解医疗改革很有帮助。
