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1、损伤病人的护理,安医大二附院急诊外科 唐铭,目的、要求,损伤（injury）指各类致伤因子对人体组 织器官造成的结构破坏和功能障碍。,致伤因子,机械性,创伤 (Trauma),机械性损伤即创伤 手术为特殊的创伤,物理性损伤,化学性损伤,生物性损伤,创伤分类-致伤原因,锐器,钝性 暴力,切线 动力,枪弹,刺伤 切割伤 穿透伤,挫伤 挤压伤,擦伤 裂伤 撕裂伤,火器伤,机体大范围的皮下或肌肉组织受巨大暴力捻挫或常时间挤压而造成,压力解除后可出现广泛出血，血栓形成，组织坏死和严重的炎症反应。,创伤分类-皮肤完整性,锐器,钝性 暴力,钝性暴力,锐器,闭合性损伤 开放性损伤,病理生理,局部反应：创伤性炎
2、症保护性反应 全身反应： 1.体温改变：发热反应 2.神经内分泌反应：应急激素的分泌 3.代谢反应：分解代谢增加 4.免疫反应：免疫防御能力下降,创伤的修复,1.创伤的修复过程： 充填期 增生期 塑型期 （3-5d） （1-2w） (约1y）,止血和封闭创面,减轻损伤。,瘢痕内的胶原和其他基质有一部分被转化吸收,使瘢痕软化又仍保持张力强度。,伤后6h 左右,伤口边缘可出现成纤维细胞,约2448h 血管内皮 细胞增生,形成新生Cap,共同构成肉芽组织。,创伤的修复,2.伤口愈合的类型 一期愈合：原发愈合 二期愈合：瘢痕愈合,一期愈合,组织修复以本来细胞为主，仅含少量纤维组织，创口对合良好，整齐、
3、平滑、呈线状。 预后功能良好。,二期愈合,组织修复以纤维组织为主，创口较大，创缘不齐，通过肉芽组织增生和伤口收缩达到愈合。 预后不良,创伤的修复,3.影响修复的因素 局部因素：如局部感染、异物残留、缺损组织大等。 全身因素：如营养不良、低蛋白血症、贫血、肥胖、疾病、药物使用、免疫力低下者。,临床表现,1.局部症状 疼痛：2-3d逐渐缓解，若持续加重，可能为感染；创伤并发休克时常无主诉，内脏损伤所致疼痛定位不准确。 肿胀：局部出血及创伤性炎症反应所致，肿胀处可有触痛、红、青紫、瘀斑或水肿。 功能障碍：因解剖结构破坏、疼痛或炎症反应所致。,临床表现,伤口和创面：开放性伤口的特有征象。 按伤口清洁度
4、可分为三度： 清洁伤口：无菌手术切口。一期愈合。 污染伤口：被异物或细菌沾染、但未发生感染的伤口、一般8h内清创处理。积极处理后也可一期愈合。 感染伤口：超过8h甚至化脓的伤口，换药处理。二期愈合。,临床表现,2.全身表现 发热：创伤出血或组织坏死分解产物吸收以及术后均可发生吸收热。 全身炎症反应综合症： 其他：口渴、尿少、疲倦、失眠等。 并发症：化脓性感染、创伤后休克，甚至MSOF.,器官功能障碍综合征(MODS)又称为多系统器官功能衰竭（MSOF）或称多器官衰竭（MOF），是指在严重感染、创伤或大手术等急性疾病过程中，同时或相继并发一个以上系统或（和）器官的急性功能障碍或衰竭，一般肺先受累
5、，次为肾、肝、心血管、中枢系统、胃肠、免疫系统和凝血系统功能障碍。多器官功能障碍综合征发病的特点是继发性、顺序性、和进行性。,处理原则,局部治疗 1.闭合性损伤：无合并伤者休息、冷敷、理疗等。 2.开放性损伤：及早的清创缝合（伤后6-8h是最佳清创时机），即在麻醉下彻底清洗伤口，去除失活组织、异物、血块等，使污染伤口变为清洁或接近清洁伤口，争取一期愈合。,处理原则,全身治疗 预防感染， 防治休克， 补液及营养支持。,护理,创伤，尤其是严重创伤的紧急救护是对医护工作者整体能力的考验和挑战。 急救的首要目的是争分夺秒地抢救生命，优先处理危及病人生命的紧急问题。,（一）护理评估,一、健康史 了解受伤
6、的时间、部位 受伤时所处的姿势 伤后处理经过 二、身体状况 1、局部表现 疼痛、肿胀、瘀班、功能障碍 伤口和出血 合并内脏、血管、神经损伤 2、全身反应 轻不明显 重全身炎症反应综合征 SIRS（发热、脉快、血压升高、呼吸加快、乏力、食欲减退。） 3、并发症 感染 损伤性休克 三.心理社会状况,（二）护理诊断/问题,1.体液不足 与损伤或失血过多有关 2.疼痛 与损伤导致局部炎症反应或伤口感染有关 3.组织完整性受损 与致伤因子导致皮肤组织结构破坏有关 4.躯体移动障碍 与创伤有关 5.潜在并发症 休克，感染，挤压综合征，多系统器官功能衰竭,（三）护理目标,1.有效循环血量恢复，生命体征稳定
7、2.疼痛缓解 3.伤口得以妥善处理，舒适感增加 4.受伤部位功能逐渐恢复，能自主活动 5.无并发症或并发症被及时处理,（四）护理措施,.现场急救：判断快，抢救快，转送快 保存生命第一 恢复功能第二 顾全解剖完整性第三,（四）护理措施,1.抢救生命：先抢救窒息、大出血、开放性气胸、休克、腹腔脏器脱出等特别危及的伤员。,（四）护理措施,2.判断病情，及时止血 紧急处理后，迅速作出全身伤情初步判断，尤其是注意内出血、颅脑损伤、脊椎骨折，若有肢体麻痹或瘫痪，要注意保护脊椎，不可忽视不出声、无呻吟的伤员，警惕脑伤或重度休克所致的意识丧失。,（四）护理措施,止血的方法 1、指压法 2、压迫包扎法 3、填塞
8、法 4、止血带法： 使用止血带注意事项 标明时间 阻断血流时间1个小时或每 隔1小时放松1-2分钟 避免止血带勒伤皮肤 止血带位置应接近伤口,（四）护理措施,3.包扎伤口 颅脑、胸部、腹部伤口用无菌敷料或干净布料包扎. 4.有效固定 肢体骨折或脱位可用夹板固定，疑有颈椎骨折须用颈托固定。,（四）护理措施,固定,（四）护理措施,.伤员转送 迅速：先联系好医院或急救中心。 安全：在搬运和转运过程中应避免医源性损害，如输液过快所致的肺水肿、脑水肿等。 平稳：救护车内是足向车头，头向车尾平卧。驾车要稳，刹车要缓。,搬运,（四）护理措施,.软组织闭合性创伤的护理： 观察病情 局部制动：抬高患肢15-30
9、减轻肿胀和疼痛。 局部治疗：早期冷敷，减少渗血和肿胀，48h后可热敷和理疗，促进炎症吸收和消退。血肿较大者，无菌技术下穿刺抽吸，加压包扎，预防感染。 促进功能恢复：理疗、按摩、功能锻炼。,（四）护理措施,.软组织开放性创伤的护理： 术前准备：配合医生行清创手术。 术后护理： 观察伤口及引流 加强支持治疗； 预防感染； 心理护理； 功能锻炼。,清创术,清洗去污 过氧化氢或生理盐水冲洗伤口，除去伤口内可见的异物、血凝块等。 清理伤口 麻醉消毒后检查伤口组织受伤情况，清理血块和异物，切除失活组织，修剪伤口边缘皮肤。,清创术,修复和引流 修复肌腱、神经、血管等及缝合皮肤. 清洁或已彻底清创的污染伤口可做一期缝合；污染较重或处理时超过8-12h的伤口做二期缝合（延期缝合）. 较深伤口或二期缝合伤口放置引流物.,清创术,包扎 清创后创面用敷料覆盖加以包扎，目的是保护伤口、减少污染，有助于止血和固定敷料.,（四）护理措施,.并发症的观察与护理 伤口并发症 伤口出血 伤口感染：化脓性感染最常见。 伤口裂开：指伤口未愈合，皮肤以下各层或全层 完全分离。 挤压综合征：机体受到重物长时间挤压致局部肌缺血缺氧改变，引起肌红蛋白血症，肌红蛋白尿，高血钾和急性肾衰为特点的全身性改变。,Thank You !,
