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1、心脏性猝死的预防,国家心血管病中心阜外心血管病医院 心律失常中心 张澍,心脏性猝死: 突然发生的因心脏原因的死亡 快: 症状发生后1小时内 自然的 出乎意料,心脏性猝死,SCD的发病情况西方国家：84-200/10万/年幸存者1-15%室性心律失常的地位50-80% SCD由于室性心律失常有效治疗室性心律失常可减少SCD发生率防治方法的有限性至今没有防治SCD的“好”方法,国外研究现状,药物导管消融ICD其它,猝死的直接机制,恶性室性心律失常(MVA)心律失常特征频率快伴血流动力学不稳定频率加快很快兑变为室颤的室颤发作立即演变为心脏性猝死合并器质性心脏病心肌缺血、心功能不全,正 常 人 群,疾
2、 病 人 群,高危人群,心脏骤停,猝死,一级预防,二级预防,如何救治85%患者?,一级预防,二级预防,防治技术AAD,70年代始经验性应用AAD减少室性早搏CAST、SWORD试验增加死亡率III类AAD对死亡率呈中性影响,减少室性心动过速室颤发作预防心脏性猝死(except for BB)毒副作用,？,有效性-相对有限性-绝对,ICD的有用性与有限性,ICD是目前最为有效预防SCD的方法有限性和不足不是根治性痛苦性治疗，病人心理负担重价格昂贵需定期更换对部分室性心律失常无效/不如其它方法有效,RFCA,RFCA消除室性心律失常预防猝死,消除引发室颤的室早直接消除室速的折返路径(缺血性心脏病)
3、改良心室肌电生理特性(心肌病、离子病)去神经化(?),心脏性猝死全球性的挑战,0.10.2%/year 300,000350,000/year,0.0360.128%/year,0.042%/year544,000/year,0.5million 1.3 billion,SCD发生率41.9/10万,以13亿人口推算,SCD Incidence,India: 0.18% by estimating vs 0.1-0.2%/Y in USA,USA,SCD的病因分类,in China,in Korea,How to,54万,Prediction寻找?,Prevention救治,How to,54
4、万,Prediction,Prevention,有限,艰难,SCD的危险因素,曾有SCD发作者 50%曾有VT发作者 20-50%EF降低 13-19%有SCD家族史 50%有心梗病史 75%冠心病 20-50%肥厚性心肌病 15%,心肌增厚 19%长Q-T综合征 60%心肌缺血情况下室性早搏 6-25%扩张性心肌病并心衰 47%致心律失常性右心室发育不全 29%不明原因晕厥,危险因素,心脏疾病心肌缺血、心肌病心电不稳定性室性心律失常、晚电位、TWA心功能下降LVEF降低、充血性心衰,心脏猝死发病率及事件总数,成人总发病率,Source: Myerburg RJ. Circulation. 1
5、992;85(suppl I):I-2 I-10.,高危冠心病患者,冠心病的患者,EF 30%的心衰病人,院外心脏骤停幸存者,心梗后康复期伴VT/VF,冠心病,心梗后-短阵室速心梗后-EF 低下不明原因晕厥血运重建后AMI 后1周内室速,几种特殊疾病,LQT、Brugada出现室速或心脏骤停Class I家族猝死? EP Test? 药物试验?无器质性心脏病持续室速无器质性心脏病证据其它治疗的效果,LVEF 30%,无论什么基础心脏病，EF值越低死亡率越高只要 EF 30% 都要植入ICD？,现有的研究表明低EF值只是与死亡相关的因素之一对界定EF值需要作进一步敏感性和特异性评价并不赞成对EF
6、30%的病人都植入ICD,成人总发病率,Source: Myerburg RJ. Circulation. 1992;85(suppl I):I-2 I-10.,高危冠心病患者,冠心病的患者,EF 30%的心衰病人,院外心脏骤停幸存者,心梗后康复期伴VT/VF,二级预防,一级预防,基础心脏疾病冠心病、心肌病、离子通道病.心电不稳定性室性心律失常、晚电位、TWA.心功能下降LVEF降低、充血性心力衰竭部分完全无先兆.,SCD Risk Prediction,Incidence of SCD,5-10%,10-15%, 20%,30%,33%,Known Disease; Low power or
7、 non-specific markers,Firstclinical event,Acute MI,Unstable AP,Hemod-ynamicrisk markers,Arrhythmia risk markers,At least 50% of all SCDs due to CHD occur as a first clinical event or among subgroups of patients thought to be at relatively low risk for SCD.,Source: Myerburg RJ. JCE. 2001;12:369-81.,1
8、 MERIT-HF Study Group. LANCET. 1999;353:2001-2007.,12%,24%,64%,心力衰竭,其他,猝死,(N = 103),NYHA II,26%,15%,59%,心力衰竭,其他,猝死,(N = 103),NYHA III,56%,11%,33%,心力衰竭,其他,猝死,(N = 27),NYHA IV,心衰死亡类型,Patients with mild to moderate heart failure are more likely to die suddenly.,在轻度到中度心衰中最常见的死亡模式是SCD,心脏性猝死预防 TrialsICD-预
9、防 有效性,CASHCIDSAVID,与心脏骤停有关的试验,二级预防,心脏性猝死一级预防,与心梗后高危患者有关的试验,与心衰高危患者有关的试验,MUSTTMADIT-IIMADITSCD-HeFTCOMPANION,心脏骤停,心梗后,晕厥,持续室速,心衰,成人总发病率,Source: Myerburg RJ. Circulation. 1992;85(suppl I):I-2 I-10.,高危冠心病患者,冠心病的患者,EF 30%的心衰病人,院外心脏骤停幸存者,心梗后康复期伴VT/VF,二级预防,一级预防,心脏性猝死的干预策略,社区家庭教育与培训全民CPR科学研究工作,抗心律失常药物（AAD）
10、 埋藏式心律转复除颤器 （ICD） 射频消融（RFCA）,a,b,c,d,美国CPR + AED + 911中国120 CPR Defibrillation?,CPR training in more cities and citizens67 units of AED has been installed in Beijing Capital International Airport Not as qualification and legislation,Some data showed -AED increase survival after SCA,White RD. Ann Eme
11、r Med. 96;28:480-485. Cobb LA. Circ. 92;85:I98-102. Smith SC. Circ. 97;13:1321-1324. Valenzuela TD. N Engl J Med. 2000;343:1206-1209.,ICD data in China (1/million),ICD- 适应证(2008),I类适应证因室速、室颤引起的心脏骤停，除外暂时性、可逆性原因(A)自发性持续性室速 合并器质性心脏病(B)不明原因的晕厥, 合并电生理诱发出持续性VT, 无论血流动力学是否稳定 (B)冠心病, LVEF35%，心梗后40天,心功能II-III
12、冠心病, LVEF30%，心梗后40天,心功能I扩张性心肌病,心功能II-III, LVEF35%非持续性室速, 有冠脉疾病, 心梗病史、 LVEF40%, 电生理检查诱发出持续性VT/VF (B),AAD,联合治疗,RFCA,ICD-only,SCD,消融致VF的PVCs 改良心肌特性 消除折返径路 去神经,SCD防治技术RFCA,机理,适应证,特发性VT 器质性心脏病VT-分支 ICD术后VT 不能接受ICD治疗者,RFCA - 有益的尝试 - 有效的补充 - 替代ICD后AAD - 可靠的治疗?,Reimbursement,ICD 花费与其他治疗相比,Catheter Ablation
13、of VT in Fuwai Hospital, Beijing China (1995-2009),1995,1998,2001,2004,2007,Year,Total VT: 1180 cases,2009,278,建立以降低死亡率为目的治疗模式,建议及呼吁,建议及呼吁,有过一次心脏骤停者有过一次持续室速不稳定冠脉病变心梗后有频发室性心律失常者心肌病进展中尤其合并心衰者左室动能严重受损心脏失同步患者离子通道病(Brugada, LQTs),每位医师明确认识：SCD风险,只有一次血运重建MI, LVEF30%从未有VTAAD(-),ICD !AAD ?RFCA ?,总 结,进入21世纪心脏性猝死仍然是挑战中国拥有全球最多的高危人群和患者中国迫切需要普及心脏骤停的抢救知识及技术医生对猝死的认知、知识和技术迫切需要提高极高危患者的防治技术(ICD等)推广,谢谢!,
