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1、心脏性猝死的定义由心脏引起的、不能预料的、非人为因素所致的、小时内突然的自然死亡。心脏猝死和骤仃的区别死亡是生物学功能不可逆转的仃止；骤仃是指通过紧急的治疗干预有逆转的可能。心脏性猝死的发生率工业化国家：每周每百万人口中约 30 人我国北京：每周每百万人口中15 人美国每年有50 万人死于 SCD ，1 人/min 我国猝死发生率：城市 60/10 万农村46/10 万心脏性猝死的发生率一般概况年龄分布有二个高峰第一峰：刚出生至个月第二峰：3570 岁，以 3039 岁多见性别男：女510 ：1，男性的灾难糖尿病患者女性高于男性现场处理与预后关系 CPR DC 活着到急诊室活着离开急诊室23%
2、 7% 56% 26% VT 88% 67% VF 40% 23% 心脏仃搏9% 0 % SCD 的发病机理心电不稳定性 心律失常是 SCD 的基本原因VF 是SCD 的主要表现形式恶性室律失常是先导VF 占 75% 心脏仃搏占 20% 心电机械分离占 5% SCD 的发病机理抗心律失常药物的致心律失常作用作者例数 Holter 正在用抗心律失常药物 Nikolic 6 VT/VF 3/6 Patt 15 VT/VF 12 例洋地黄 5 例奎尼丁 Milnei 13 VT/VF 10/13 Luna 1 组* 全部*VF8% ，VTVF 62% ，TdP 13% ，过缓 17% SCD 的发病
3、机理器质性心脏病冠心病 75% 其他心脏病 20% 不明原因 5% SCD 的促发因素过度劳累，情绪激动，精神刺激，剧烈运动，饱餐，饮酒，吸烟，电介质紊乱，药物中毒。SCD 的触发机制室性心律失常低氧血症低钾血症，低镁血症儿茶酚胺精神负荷药物影响 SCD 常见的心律失常心律失常类型例数% 过缓性心律失常 11 18 快速性心律失常 50 82 单形性 VT 26 43 多形性 VT 15 25 TdP 5 8 原发性室颤 3 5 心房扑动1 1 伴随 SCD 的疾病 SMI ，MI （AMI.OMI ）DCM ，HCM ，酒精性心肌病，ARVD 高血压病 LQTS 预激综合征二尖瓣脱垂 SCD
4、 的危险因素好发时间：时间不一，多数发生在睡眠中作者例数发生在睡眠中例数（%）Schaffer 57 17 浙医大 64 40 （68 ）Adelson 500 379 （76 ）AHA 指出：多发时间为612am ，尤其是 10am 以后 与 BP Plt SNS 有关 SCD 的危险因素季节：101 月，寒冷季节 2/3 在暖和室内 SCD 的危险因素体力活动瞬间猝死者与运动明显相关运动后儿茶酚胺水平10 倍124h 内死亡者，只有 10% 做过运动 SCD 的危险因素精神因素高度兴奋、极度悲伤、激烈争吵、惊险场面 Myers 100 例 SCD 40 例有精神因素 23 例死前半 h 有
5、负性精神因素 17 例发病前 24h 内有精神剌激 5 例有半年的慢性焦虑 Reich 117 例 25 例发病前 24h 内有剧烈情绪激动史 SNS 兴奋，儿茶酚胺释放，MVO2 ，Plt 聚集，VF 阈，诱发恶性室律失常有关。SCD 的危险因素肥胖 SCD 随超重程度而增加一般比标准体重者高 2 倍 SCD 的危险因素吸烟吸烟与SCD 明显相关；吸烟的青年人比不吸烟者，SCD 高 34 倍，老年人中高 2 倍；由于烟碱的作用，可增加心率、血压、心肌收缩力、MVO2 、心肌应激性、Plt 粘附性、碳化 HB 浓度；降低氧携带能力、VF 阈值，造成致死性心律失常；戒烟后猝死率可2050% 。S
6、CD 的危险因素高血压高血压即使是轻度的，SCD 率也成倍增加；SBP 160 比 140mmHg ，SCD 危险性高 3 倍。SCD 的危险因素糖尿病是血管病变的先兆使冠心病发生率FG 、因子Plt 粘附性纤溶酶活性SCD 危险性，尤其是女性。SCD 的危险因素 LVH 提示有潜在猝死危险性 50 例 SCD ，1/8 有 LVH SCD 的危险因素 HF 猝死危险性比一般人群高 710 倍在确定心衰后 4 年内男性中的 55% 死亡女性中的 24% 死亡其中 50% 是猝死LVEF 30% 早期死亡的危险性倍晚期死亡的危险性2 倍室早的 Lown 分级 0 级无室早级a 偶尔单发，1 次/
7、min ，30 次/h b 偶尔单发，1 次/min ，30 次/h 级频发早搏，1 次/min ，30 次/h 级多形性/多源性室早级a 室早连发，呈二联律或三联律b 室早连发，连续三次以上，最长不超过 7 次级 RonT 室早，Holter 出现3 次/h 者级以上可能为 VF 的先兆，级以上为复杂性早搏，称警告性心律失常。此分类仅适用于预测 AMI 患者 SCD 的危险性。SCD 的危险因素心律失常高级别的室早为猝死先兆，猝死危险性2 倍；PVC 伴LVH 、BBB 、QT、MI 、LVEF 40% 、电介质紊乱、心肌缺血者，预测意义更大；室内阻滞是独立致死危险因素，SCD 高 59 倍
8、，伴 CHD 、心绞痛、GP 、 LVH 、 PVC ，猝死率更高。冠脉粥样硬化SCD 以 CHD 为多见；冠脉严重狭窄支数越多，SCD 可能愈大；前间隔缺血是诱发 VT 、VF 的重要原因；1076 例 SMI 随访 27 年，%发生 SCD ；国内报道例年龄最小的冠心病猝死者，仅 21 岁，例室律失常猝死者，仅 26 岁，已有严重冠脉病变。心律失常的性质良性 VA 无器质性心脏病，偶发/多发 PVCs ，无症状轻微症状；潜在恶性 VA 高危人群出现复杂性 PVCs ； 恶性 VA 持续性 VT/VF 伴晕厥发作。良性 VA 主张用药的专家 1% 恶性 VA 主张用药的专家 100% 潜在恶
9、性 VA 主张用药的专家 50% 高危人群中年以上男性有器质性心脏病高血压、冠心病、糖尿病、心肌病、复苏存活者吸烟、LVH 、VLP （） 、LVEF 、QT出现复杂性室早冠心病猝死机制冠脉粥样硬化是 SCD 的基本病理改变，但 1520% 冠脉仅有轻度化；斑块破裂，血小板聚集，血栓形成，心肌梗死；冠脉痉挛，25% 出现 VT 、VF 、昏厥、SCD再灌注心律失常；心肌疤痕、室壁瘤、左室功能不全、室壁运动失调；高级别的室律失常。冠心病猝死预报因子室律失常复杂性室早，低运动量诱发室早，VLP （）BBB QT左室功能障碍 LVEF 0.30 残余心肌缺血远离梗塞区缺血，ST2mm ，多支病变心肌
10、病猝死机制结构因素：心肌纤维化，复极不均，折返形成；血液动力学：心脏负荷增加；神经激素：儿茶酚胺，RAS 激活；电介质紊乱；药物影响。DCM 与 SCD 下列因素使猝死危险性LVID 大小与 SCD 危险性成正比 LVEF 0.20 ，CI 3.0L Min-1 m-2 传导障碍：LBBB 死亡率高 5 倍 RBBB 高 2 倍室律失常： PVC 、VT HCM 与 SCD 下列因素使猝死危险性直系亲属中有50 岁的猝死者LVOT 梗阻，左室流出道压力阶差50mmHg VT 二尖瓣脱垂与 SCD 下列因素使猝死危险性晕厥史复杂性室律失常二尖瓣返流量大QT下侧壁复极异常自主神经不平衡与 SCD
11、刺激交感神经，降低室颤阈值刺激迷走神经，提高室颤阈值 SNS儿茶酚胺释放CAS 细胞内心肌缺血损害【VF 】低钾高钙心电不稳定切除左侧交感 N -RB 抗心律失常药物应用类抗心律失常药物使死亡率增加；类抗心律失常药物使死亡率降低；类抗心律失常药物使死亡率降低，致心律失常作用也低。埋藏式心脏转复除颤器 ICD 较药物为优 SCD 首选 ICD 同时辅以药物预防恶性 VA 射频消融治疗 IVT 右室流出道 VT （LBBB+RAD ） ，疗效最好左室特发性 VT （RBBB+LAD ） ，疗效好分支性 VT ，疗效好右室发育不良 VT （LBBB+LAD ） ，疗效差冠心病心梗后 VT ，疗效不肯
12、定 Brugada 综合征健康青年男性，猝死，常发生于晚间睡眠时；与快速多形 VT/VF 有关；V1V3ST 下垂形抬高，T 波，RBBB ，QT 正常/稍短；心脏结构功能正常，尸检（-） ；ST、RBBB 可短暂消失；INa 阻滞剂可使其再现；与早期复极综合征不同（V24ST 弓背向下抬高，T 直立） 。有家族史 VLP （+）药物通常无效，且不宜用类药，EPS （+）者，用 ICD ；机理：可能心内、外膜复极离散度；外向、内向离子流不平衡；（Ito ，Ica ） ；M 细胞功能异常；心肌细胞 INa 基因突变（SCN5A ）药物与ICD 治疗 SCD 复发率生还者猝死复发率药物治疗仍能诱发 VT 者 3040% 用胺碘酮治疗者 12% 有持续性 VT 史者 12% ICD 治疗者 02% 谢谢! * 心脏性猝死的防治进展良性 VA 主张用药的专家 1% 恶性 VA 主张
