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1、 萍乡市安源区基本医疗保险异地安置人员申请审批表 申请时间： 年 月 日 姓名 性别 年龄 医保卡号 身份证号 人员类别 在职（ ）退休（ ）离休（ ） 通讯地址 联系电话 工作单位 邮政编码 选择安置地公立的定点医疗机构名称 定点医疗机构 定点医疗机构 定点医疗机构 （盖章） 联系电话： 年 月 日 （盖章） 联系电话： 年 月 日 （盖章） 联系电话： 年 月 日 安置地医保局意见: 以上 所医院为本统筹地区公立基本医疗保险定点医疗机构。 (盖章) 联系电话： 年 月 日 单位意见: (盖章) 联系电话： 年 月 日 安源区医保局意见: (盖章) 年 月 日 经办： 复核： 备注1、本表一
2、式二份：一份留存单位或参保人员，一份交医保局存档。 2、异地安置人员医疗费用报销按照萍乡市安源区基本医疗保险有关规定执行。 3、异地安置人员只能选择一家门诊医院和一家住院医院作为定点医院，非定点医疗机构所发生的医疗费用不予报销。 4、异地安置人员发生意外伤害需要住院治疗时，需提前报区医保审核科备案。电话：0799-6661281 0799-6661273 5、住院审核报销需提供：住院病人费用明细清单、住院发票、出院证明、出院记录。 6、门诊审核报销需提供：病历、门诊发票、门诊费用清单及用药处方。 7、发生医药费用应在当年年度内报销，跨年度发票作废不予以报销。 8、审核（邮寄）地点：安源大厦一楼安源区医疗保险管理局（审核科收）邮编：337000
