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1、2016 ESC最新房颤指南解读 聚焦卒中预防和抗凝治疗聚焦卒中预防和抗凝治疗 2016年指南由多个协会共同制定 本次指南由欧洲心脏病学会(ESC)选择欧洲心胸外 科协会(EACTS)、欧洲心脏节律协会(EHRA)和欧洲 卒中组织(ESO)成员共同制定 指南不仅涵盖最新研究数据，并制定具体的推荐内 容，提供了教育工具和参考实施策略 目 录 1 2 3 4 房颤的综合管理 房颤的筛查 房颤的卒中预防 心室率和节律控制 卒中和出血风险评估 房颤患者卒中预防抗凝药物 卒中患者/ACS/PCI的二级预防 高出血风险、活动性出血管理 Kirchhof P, et al. Eur Heart J. 201
2、6 Aug 27. pii: ehw210. 新指南推荐对房颤(AF)患者进行综合管理 综合、结构化管理AF患者，将促进对所有AF患者进行规范化 管理，可能潜在地改变患者预后，这种方法与世界卫生组织提 出的创新型慢性病管理框架一致 综合管理新诊断的AF患者，可能克服目前AF管理存在的不足， 如未充分抗凝，心室率率和节律控制治疗方法和降低心血管疾 病风险的方法不一致 AF的综合管理要求包括生活方式干预，潜在的心血管疾病的 治疗，AF的治疗方案，应由初级保健医生、心脏病和心脏外 科医生、AF和卒中专家、专业医疗人员和患者共同制定 AF的综合管理的组成部分包括： 患者参与 多学科房颤团队 技术工具
3、进入所有房颤治疗流程 Kirchhof P, et al. Eur Heart J. 2016 Aug 27. pii: ehw210. AF患者应从5大领域进行评估 从5个领域评估新诊断的AF患者： 血流动力学不稳定或受限，症状严重； 存在诱发因素(如甲状腺毒症，脓毒症或术后AF)和潜在的心血管疾病； 卒中风险和需要抗凝治疗； 心率和需要心率控制； 症状评估和节律控制的决策 治 疗 理想结果 患者获益 提高预期寿命 提高生活质量， 生理和社会功能 血流动力学稳定 降低心血管风险 预防卒中 症状改善 改变生活方式，治疗潜在的心血管疾病 有卒中风险的患者口服抗凝药治疗 心率控制治疗 抗心律失常药
4、物，复律， 导管消融，AF手术 急性心率和 节律控制 管理诱发因素 评估卒中风险 评估心率 评估症状 症状改善，保留左室功能 Kirchhof P, et al. Eur Heart J. 2016 Aug 27. pii: ehw210. AF患者的综合管理的四大组成部分 AF患者的综合管理 患者参与 多学科治疗团队 技术工具 治疗选择 治疗过程中的核心作用 患者教育 鼓励和增强自我管理能 力 生活方式和风险因素管 理的建议和教育 共同参与决策 医生(全科医生，心脏病 和AF卒中专家、外科医 生)和医疗人员合作治疗 模式 高效的技能、教育和经 验交流 提供AF信息 支持临床决策 检查和书面工
5、具 医疗专业人员和患者使 用 监测治疗依从性和有效 性 生活方式改变 抗凝治疗 心室率控制 抗心律失常药物 导管和外科手术(消融， 左心耳封堵器，AF手术 等) 患者知情、参与和授权 多学科的慢性AF医护 团队共同合作 支持治疗团队决策 的导航系统 由房颤治疗团队支撑 的复合处理决定 Kirchhof P, et al. Eur Heart J. 2016 Aug 27. pii: ehw210. 综合管理提高医生和患者的依从性 所有AF患者均应考虑结构化治疗和随访，以提高指南依从性和降低住 院率和死亡率 (IIaB) 将患者放在制定决策的核心位置，以便根据患者的意愿量身定制个体 化治疗方法，
6、并提高长期治疗的依从性 (IIaC) 目 录 1 2 3 4 房颤的综合管理 房颤的筛查 房颤的卒中预防 心室率和节律控制 卒中和出血风险评估 房颤患者卒中预防抗凝药物 卒中患者/ACS/PCI的二级预防 高出血风险、活动性出血管理 Kirchhof P, et al. Eur Heart J. 2016 Aug 27. pii: ehw210. 新指南强调65岁的患者，应进行房颤筛查 推荐 类别 等级 对于65岁的患者，脉搏和心电图检测时，应注意检查患者是否伴有AF I B 伴有TIA或缺血性卒中的患者，推荐普通ECG检测后，再进行持续心电图监测72h，以筛查AF I B 建议定期程控起搏器
7、或ICD，以检测是否伴有AHRE；AHRE患者需进一步ECG监测以筛查AF，然 后再起始AF治疗 I B 对于卒中患者，可考虑使用额外的心电监测，如长期无创ECG监测或植入式心电记录仪，以筛查无 症状AF IIa B 75岁或伴有卒中高风险的患者，可考虑系统的ECG检测以筛查AF IIb B 目 录 1 2 3 4 房颤的综合管理 房颤的筛查 房颤的卒中预防 心室率和节律控制 卒中和出血风险评估 房颤患者卒中预防抗凝药物 卒中患者/ACS/PCI的二级预防 高出血风险、活动性出血管理 Kirchhof P, et al. Eur Heart J. 2016 Aug 27. pii: ehw21
8、0. 新指南仍推荐CHA2DS2-VASc 评分用于AF患者卒中风险评估 危险因素 积分 充血性心力衰竭 心脏衰竭的症状/体征或左室射血分数降低的客观证据 +1 高血压 2次静息血压140/90 mmHg或正在接受抗高血压药物治疗 +1 年龄 75岁 +2 糖尿病 空腹血糖125 mg/dL(7 mmol/L)或口服降糖药和/或注射胰岛素 +1 既往卒中/TIA/血栓栓塞 +2 血管疾病 既往心肌梗死，周围动脉疾病，主动脉斑块 +1 年龄 6574 岁 +1 性别(如：女性) +1 CHA2DS2-VASc 评分 （10分） CHA2DS2-VASc 评分=1的男性和评 分=2的女性患者，应平
9、衡预期卒中风 险降低程度、出血风险和患者意愿， 考虑口服抗凝药物(OAC)治疗 Kirchhof P, et al. Eur Heart J. 2016 Aug 27. pii: ehw210. 最新指南注重全面评估出血风险因素 风险因素 可纠正的出血风险因素 高血压(尤其是当收缩压160 mmHg) 接受维生素K拮抗剂治疗的患者，INR不稳定或在治疗范围内的时间60% 药物诱导出血，如抗血小板药和非甾体类抗炎药 酗酒(8次饮酒/周) 潜在地可纠正的出血风险因素 贫血 肾功能不全 肝功能不全 血小板数量或功能降低 非可纠正的出血风险因素 年龄(65岁)(75岁) 大出血史 既往卒中 因肾脏疾病
10、或肾移植依赖透析 肝硬化疾病 恶性肿瘤 遗传因素 出血风险因素的生物标志物 高敏肌钙蛋白 因子15生长分化 血清肌酐/CrCl估测值 高出血风险常常导致OAC治疗中断，现行的出 血风险评分包括HAS-BLED评分、ORBIT评分、 ABC出血评分，主要针对VKAs治疗的患者 脑卒中与出血危险因素重叠，如老年患者；高 出血风险评分一般不应中断OAC治疗，相反， 应确定出血的风险因素，治疗可纠正因素 目 录 1 2 3 4 房颤的综合管理 房颤的筛查 房颤的卒中预防 心室率和节律控制 卒中和出血风险评估 房颤患者卒中预防抗凝药物 卒中患者/ACS/PCI的二级预防 高出血风险、活动性出血管理 Ki
11、rchhof P, et al. Eur Heart J. 2016 Aug 27. pii: ehw210. 新指南推荐：除卒中风险低的患者外，大多数AF 患者接受OAC治疗的临床净获益良好 机械心脏瓣膜或中度或重度是二尖瓣狭窄 评估卒中风险：伴CHA2DS2-VASc风险因素的数量 no 0a 1 2 无需抗血小板或抗 凝治疗(IIIB) NOAC(IA)b 考虑OAC(IIaB) 有明确的OAC禁忌征的患 者，考虑使用LAA封堵装 置(IIbC) 口服抗凝药物治疗 评估禁忌征 纠正可逆性出血风险险因素 VKA(IA)b,c yes OAC：口服抗凝药物 VKA：维生素K拮抗剂 LAA：左
12、心耳 a：包括不伴有其他卒中风险因素的女性 b：对于只伴有1个其他风险因素的女性，推荐等级是IIaB c：对于机械性心脏瓣膜或二尖瓣狭窄患者，推荐等级是IB Kirchhof P, et al. Eur Heart J. 2016 Aug 27. pii: ehw210. 新指南推荐有口服抗凝药指征的AF患者， NOAC优于维生素K拮抗剂 推荐 类别 等级 CHA2DS2-VASc评分2的男性AF患者，均建议使用口服抗凝药物 I A CHA2DS2-VASc评分3的女性AF患者，均建议使用口服抗凝药物 I A CHA2DS2-VASc评分=1的男性AF患者，可以根据患者的个体化因素及患者自身的
13、意愿，给予口服抗凝药物 IIa B CHA2DS2-VASc评分=2的女性AF患者，可以根据患者的个体化因素及患者自身的意愿，给予口服抗凝药物 IIa B 中-重度二尖瓣狭窄或机械瓣换瓣术后的AF患者，推荐使用维生素K拮抗剂(INR 2.0-3.0或更高)预防卒中 I B 适用口服抗凝药物的AF患者，若无NOAC(阿哌沙班、达比加群、艾多沙班、利伐沙班)禁忌征，推荐NOAC优于维生素K拮抗剂 I A 服用维生素K拮抗剂的患者，应密切监测INR，并确保尽可能高的治疗窗内时间(TTR) I A 服用维生素K拮抗剂的AF患者，即使依从性良好，但TTR仍不满意或患者自身意愿换用NOAC，且无NOAC禁
14、忌征(如人工瓣膜)，建 议换用NOAC IIb A 抗凝+抗血小板的双联治疗会明显增加AF患者出血风险，若无明确使用抗血小板药物的指征，应避免合用抗血小板药物 III B 无论是男性或女性AF患者，若无卒中风险因素，暂不使用口服抗凝药物或抗血小板药物 III B 无论卒中风险的高低，均不推荐抗血小板药物单药治疗用于AF卒中的预防 III A 暂不推荐机械瓣(B)或中-重度二尖瓣狭窄(C)的AF患者使用NOACs III B/C Kirchhof P, et al. Eur Heart J. 2016 Aug 27. pii: ehw210. 第6天CT或MRI评估 出血性转化 新指南推荐：根据
15、卒中的严重程度，缺血性卒中 的后1-12天起始抗凝治疗 急性TIA或缺血性卒中的AF患者 CT或MRI排除颅内出血 TIA 轻度卒中 (NIHSS8) 中度卒中 (NIHSS 8-15) 重度卒中 (NIHSS16) 急性事件 1天后 急性事件 3天后 急性事件 6天后 急性事件 12天后 考虑其他支持早期/延迟起始OAC的临床因素 支持早期起始OAC的因素： 低NIHSS(8) 影像学显示小面积/无脑梗塞 高复发风险，如：彩超显示心脏血栓 无需经皮内镜胃造瘘 无需颈动脉手术 无出血性转化 临床特征稳定 年轻患者 血压可控 支持延迟起始OAC的因素： 高NIHSS(8) 影像学显示大面积/中度
16、脑梗塞 需要需要胃造瘘或大手术 需要颈动脉手术 出血性转化 神经系统稳定 老年患者 血压不可控 第12天CT或MRI评估 出血性转化 起始 OAC NIHSS： 国立卫生研究院卒中量表；TIA：短暂性脑缺血发作 NIHSS 美国国立卫 生研究院卒中量表 Kirchhof P, et al. Eur Heart J. 2016 Aug 27. pii: ehw210. 既往卒中的AF患者，NOACs优于VKAs或阿司匹林 推荐 类别 等级 不推荐AF患者并发缺血性卒中后立即使用肝素或LMWH抗凝治疗 III A 已接受抗凝治疗的患者， 若并发TIA或卒中，应评估和优化治疗方案 IIa C 已接受抗凝治疗的患者，并发中-重度缺血性卒中，需要根据多学科评估急性脑卒中和出血风险， 中断抗凝治疗3-12天 IIa C AF患者并发卒中，阿
