神经症以及与心因有关的生理障碍

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1、神经症,北京大学精神卫生研究所 崔玉华教授,一、概念,神经症（neurosis）是苏格兰医生william1769年首先提出的。当时是泛指神经系统疾病，并不限于功能性障碍。19世纪，随着临床神经病学的很大发展，神经系统各式各样的器质性疾病陆续从神经症里分出去，神经症的概念随之发生了改变；从泛指神经系统的疾病变成了神经系统的功能性疾病。,概念,所谓神经功能障碍至少包括以下的四种： （1）器质性病变消失后的功能障碍 如外眼病变消失后，长期残留的眨眼等症状；支气管炎症消失后残留的干咳等，都可用痕迹反应解释。 （2）不少器质性疾病的早期只有功能障碍而没有任何器质性病变 例如，高血压早期只有血管舒张收缩

2、的调节障碍，血液和血管本身没有器质性病变。 （3）心理生理障碍 失眠、头痛、食欲不振等生理功能障碍可以不伴有任何器质性病变，他们的出现和消失，恶化和减轻，跟人的心理状态有密切关系。 （4）非器质性精神障碍 包括精神分裂症、情感性障碍、反应性精神障碍等，也包括神经症。,概念,神经症是一种精神障碍，主要表现为持久的心理冲突，病人觉察到或体验到这种冲突并因而深感痛苦且妨碍心理功能或社会功能，但没有任何可以证实的器质性病理基础。 其共同特点： （1）意识到的心理冲突 神经症病人觉察到他处于一种无力自拔的自相矛盾的心理状态，其典型体验是，病人感到不能控制他自认应该加以控制的心理活动，如焦虑、持续的紧张、

3、恐惧、烦恼、易激惹、强迫观念等总是与自己过不去，力图摆脱屡屡失败。 （2）精神痛苦 没有精神痛苦就不是神经症，对症状事实有自知力，往往主动求医。,概念,（3）持久性 不同于各种短暂的精神障碍。 （4）妨碍病人的心理功能或社会功能 正常人的心理冲突是建设性的，如建设者的心理冲突凝结成人类的文明大厦。而神经症的心理冲突是破坏性的，其内容可以固定不变，也可以经常变化，在几件事上反复兜圈子，甚至2个对立面相互强化，形成恶性循环，日益严重地妨碍着病人的心理功能或社会功能。 （5）没有任何器质性病变作为基础，以区别其他疾病所造成的类似神经症的症状。,恐惧症（恐怖症）,S.Freud（1895）把恐怖症分为

4、二类：一类是普通恐怖症，如害怕死亡、黑暗、蚂蚁等。另一类是特殊恐怖症，例如怕上街，这是多数人并不害怕的事。 诊断一个病例必须符合以下三条： （1）害怕与处境不相称，即害怕是异常的。 （2）病人感到很痛苦，往往伴有显著的植物神经功能障碍。 （3）对所害怕处境回避，直接造成社会功能损害。 健康人和恐怖症病人最重要的区别是健康人面对现实，而恐怖症病人回避现实。,强迫症,强迫症状的典型形式具有三个缺一不可特征： （1）病人体验到思想和内在驱使是他自己的，是他主观活动的产物，但他有受强迫的体验； （2）主观上感到必须加以意识的抵抗，这种反强迫与自我强迫是同时出现的； （3）有症状自知力，即病人感到这是不

5、正常的，甚至是病态的，至少希望能够消除强迫症。 自我强迫和自我反强迫是神经症心理冲突的典型和尖锐形式。强迫症病人过于不接受自己，甚至苛求自己，这才是导致自我强迫与自我反强迫的尖锐冲突。,强迫症,原发性强迫可分为五种： （1）强迫观念：强迫性怀疑、强迫性穷思竭虑、对立观念等。 （2）强迫表象：生动、鲜明的形象，有些回忆是形象的，因此，强迫表象有时同时也是一种强迫性回忆。 （3）强迫恐惧：对自己的恐惧。害怕丧失自控能力，害怕发病，害怕会做违反习俗甚至伤天害理的事。 （4）强迫意向：感到一种强有力的内在驱使，而且就要行动起来的冲动感。 （5）强迫性缓慢：可单独存在，也可以伴有继发性强迫动作。,强迫症

6、,强迫动作可分为二种： （1）屈从性强迫动作：动作和观念在内容上一致。强迫怀疑引起反复检查核对行为。 （2）对抗性强迫动作：为了对抗淫秽内容的强迫观念，反复背诵道德箴(zhen音“针”）言或政治口号。 临床上大致分三组： 检查者（1/4）：男性为多70%。 洗涤组（1/2）：实际上并不干净，女性多，70%左右。 没有强迫动作的强迫症病人（1/4）,焦虑症,焦虑症包括三个方面： （1）与环境不相称的痛苦情绪体验，典型形式为没有确定的客观对象和具体而固定的观念，是提心吊胆和恐惧。 （2）精神运动性不安。坐立不安、来回走动，甚至奔跑喊叫，也可表现为不自主的震颤或发抖。 （3）伴有身体不适感的植物神经

7、功能障碍。如出汗、口干、嗓子发堵、胸闷气短、呼吸困难、竖毛、心悸、脸红白、恶心呕吐、尿急、尿频、头晕、全身尤其是双腿无力感等。,神经衰弱,症状可分为三组： （一）与精神易兴奋相联系的精神易疲劳： 前者主要表现是联想和回忆增多且杂乱，是一种主观体验，可没有明显的诱因，常见的是病人的思想活动伴有烦恼的内容，病人联想和回忆的内容几乎都是不愉快的经历，现在苦恼的事件和处境以及将来可能发生的风险、失败和意外。 注意不集中：一方面是病人容易因外在环境的偶然无关刺激或变动而被动地转移了注意，另一方面是思考不能专注与某一个主题，联想和回忆不断地把思想引入歧途，甚至远离（脑子乱）。,神经衰弱,感觉过敏：怕光、怕

8、声、皮肤过敏等健康人完全无所谓的普通刺激，病人却感到难受甚至疼痛。 情绪性疲劳：具有弥散性，即几乎干什么都觉得累。并带有明显的情绪性，即感兴趣的病人则不疲倦，不伴有欲望和动机的减退，而苦于“力不从心”或“心有余而力不足”，典型的是疲劳与精神兴奋二者相结合。 精神疲劳不一定伴有体力疲劳，但只有体力疲劳而没有精神疲劳不是神衰的症状。,神经衰弱,（二）情绪症状： 主要有三：烦恼、易激惹和情绪紧张。 情绪必须具备以下三个特点：（1）感到痛苦，求助求治； （2）控制不住或摆脱不了；（3）情绪的强烈程度和持续之久与生活条件和处境不相称，如一点小事大为生气或紧张。 易激惹三部曲：急躁发怒后悔加强压抑和控制，

9、还要伴有委屈。 由于极力压抑自己的愤怒、怨恨和不满，易激惹易发生变形：（1）容易伤感；（2）好打抱不平；（3）弥散性敌意：“看什么都不顺眼”。,神经衰弱,（三）心情紧张： 持续的心情紧张而不能使自己松弛，往往伴有头痛、全身酸痛、疲劳感、失眠和脑力效率下降等。 过度紧张：（1）紧迫感；（2）负担感；（3）自控感；（4）精神过敏；（5）效率下降感。 失眠：入睡难，多梦，醒后不解乏，使病人对失眠时间估计偏少睡眠和觉醒的节律紊乱。 头部不适感主要是紧张性头痛。 内脏功能障碍一般只限于个别器官，首推消化系统和性功能障碍。,神经衰弱,病程和结局： 主要决定于人格和生活处境，适当的治疗可以促进康复。,躯体形

10、式障碍,概述 躯体形式障碍是一种以持久地担心或相信各种躯体症状的优势观念为特征的神经症。病人因这些症状反复就医，各种阴性医学检查结果和医生的解释均不能打消其焦虑。即使有时存在某种躯体障碍，也不能解释症状的性质、程度或其痛苦和优势观念。经常伴抑郁和焦虑情绪。尽管症状的发生和持续与不愉快的生活事件、困难或冲突密切有关，但病人常否认心理因素的存在。本障碍男女均有，为慢性波动性病程。,躯体形式障碍,在综合医院中有许多病人没有或仅有轻微的器质性疾病，但躯体主诉甚多，他们大多数找内、外科医生看病，虽查不出相应的疾病证据，但病人却认为疾病在本质上是躯体性的，需要进一步检查和治疗，如不能被医生所接受即愤愤不平

11、，甚至导致纠纷。这类疾病在各种医疗机构中都可看到，无论是门诊还是住院。在国外有人发现内科门诊中40%以上患者的躯体主诉查无实据，即使在外科查有实质性病变的也只有60%。 钟友彬（1982）曾对某综合医院内科门诊慢性病人200例作了初步调查，发现57%的病人躯体障碍的主诉和体征相对应，11%有躯体障碍而主诉被夸大，18%没有器质性基础的各种疼痛症状群，14%仅有心理问题。,躯体形式障碍,北京大学精神卫生研究所的协作研究，在三所综合医院的内科和神经科的门诊筛查了3346位患者，其中18.2%的患者其主诉与检查不符（这与基层保健机构中所得到的研究结果16.7%接近）。这些患者年龄平均36岁。治疗效果

12、普遍较差。60%感到治疗后无变化或恶化，他们就医次数较多（平均一年中13次），2/3为女性。最多的症状为头痛和心慌。 发病率：一般来说女性中为0.2-2%。男性少于0.2%。,躯体形式障碍,病因： （一） 遗传 有报道认为躯体形式障碍与遗传易感素质有关。对一组慢性疼痛的研究证明，其阳性家族史明显高于器质性疼痛，多因素分析显示家族遗传史与疼痛量呈正相关。 家族聚集性家庭模式：病人的一级亲属中发病率增高。有学者认为这是一种多因素遗传模式，在女性中表现为躯体化障碍，而在男性中则为反社会人格障碍，寄养研究发现遗传和环境因素都能增加反社会人格障碍，物质相关障碍的孪生子研究发现单卵孪生子的同病率为29%，

13、而双卵孪生子的同病率为10%，同时还发现病同胞中，广泛性焦虑障碍患病率也增高。,躯体形式障碍,（二） 个性 学者的研究发现，不论男女病人其MMPI轮廓图均为1、2、3、7型其两点编码基本符合神经症的性格特征。即“神经质”的个性，这类患者把注意力集中于自身的躯体不适及其相关事件，导致感觉阈值降低，增加了对躯体感觉的敏感性，易于产生各种不适和疼痛。,躯体形式障碍,（三） 神经生理和神经心理研究 有学者发现躯体形式障碍的患者存在脑干网状结构注意和唤醒的改变。还有研究认为在情绪冲突时导致血管、内脏器官、肌肉张力等改变，这些生理反应被患者感受为躯体症状。 还有学者认为疼痛不论是器质性的还是功能性的，都不

14、可能客观评价，因为所有的疼痛既是病理的，也是心因性的，而不可能仅是其中之一。因为许多感觉皮层的联系通路与边缘系统相关，因此疼痛的感知具有感觉的成分，也有情感、动机和态度的成分。 研究显示病人某些不适感的知觉强度，对不适感的反应和耐受性，以及不适感引起的行为变化，受个体的感觉、认知、情感以及社会背景的影响。譬如当注意力集中于不适感时，网状上行激动系统被活化，提高大脑皮层的觉醒程度，使感觉过敏。,躯体形式障碍,（四） 心理社会因素 1、潜意识获益 精神分析派的观念认为这类躯体症状可以在潜意识中为患者提供两种获益：（1）通过变相发泄缓解情绪冲突。（2）通过呈现患者角色，可以回避不愿承担的责任，并取得

15、关心和照顾。 2、 认知作用 患者的人格特征及不良心境可影响认知过程，导致对感知的敏感和扩大化，使当事人对躯体信息的感觉增强，选择性地注意躯体感觉并以躯体疾病来解释这种倾向，增强了与疾病有关的联想和记忆及对自身健康的负性评价。,躯体形式障碍,3、 述情障碍 有人认为，低文化者不善用言语表达其内心深藏情感，即所谓“述情障碍”。述情障碍是一种长期存在的人格的特征，患者不善于表达其内心冲突，描述躯体不适比情感表达更容易，甚至于达到难以区分内心情感还是躯体感觉。把情感体验以“器官语言”表达出来。 4、生活事件 研究发现生活事件与身体主诉称正比，生活事件与疼痛呈正相关，生活事件中以长期性应激为主。 5、社会文化因素 有研究发现，躯体形式障碍特别多见于老年妇女且文化较低者，还有研究显示慢性功能性疼痛也多见于女性文化程度较低者。 6、退行反应 7、 求救方式,躯体形式障碍,分类: ICD-10 CCMD-3 _躯体化障碍 躯体化障碍 未分化的躯体形式障碍 未分化的躯体形式障碍 疑病障碍 疑病症 躯体形式的植物神经功能紊乱 躯体形式的自主神经紊乱 持续的躯体形式疼痛障碍 持续的躯体形式疼痛障碍 其他躯体形式障碍 其他待分类躯体形式障碍 躯体形式障碍，未特定 ,躯体形式障碍,临床表现： 躯体症状可涉及全身各个系统，多表现为各种不适或疼痛，但不能发现器质性证据常伴有不