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1、沈阳医学院沈洲医院 儿科教研室 2009,肾病综合征 （Nephrotic Syndrome NS）,肾病综合征,解剖结构,尿液形成路径,概 述,肾病综合征(NS) 是由多种病因引起肾小球基膜毛细血管通透性增高，导致大量蛋白尿的临床症候群。其临床特点为：大量蛋白尿、低蛋白血症、高脂血症和明显的水肿。,肾病综合征(NS),其临床特点为： (1)大量蛋白尿* (2)低蛋白血症* (3)高脂血症 (4)明显的水肿。 (1) .(2)为必备条件。 NS为儿科泌尿系统常见病之一，仅次于急性肾炎，居第二位,分 类,按病因NS可分为 原发性 继发性 先天性 三种类型。 我国以原发性肾病为主，占90%。,病因
2、、发病机制(一),至今为止其病因尚未明确。 近年来证实如下事实 由于基底细胞膜阴电荷位点和上皮细胞表面的阴电荷减少，使带阴电荷的中分子蛋白，如白蛋白得以大量通过，形成高选择性蛋白尿。(此为静电屏障破坏),电荷屏障,电荷屏障,病因、发病机制(二),NS时由于某些致病因素引起分子滤过膜屏障损伤，血浆中分子量较大的蛋白也能经肾小球滤过去，形成低选择性蛋白尿。 由于以上两种因素导致肾小球毛细血管通透性增高从而引起蛋白尿。,分子屏障,分子屏障,正常肾小球结构模式图,正常肾小球结构模式图,正常肾小球结构模式图,病理生理,大量蛋白尿可引起以下病理生理改变： 低蛋白血症：血浆蛋白从尿中大量丢失从肾小球滤出后的
3、蛋白被肾小管重吸收分解,高脂血症：血清总胆固醇，甘油三脂和低密度和极低密度脂蛋白升高，尤其是脂蛋白持续升高。其主要原因是低蛋白血症促进肝脏合成蛋白的增加，其中大分子脂蛋白难以从肾脏排出而积蓄在体内，导致高脂血症。促进 了动脉硬化的形成， 导致肾小球硬化，肾 间质纤维化,肾小球上皮细胞足突广泛融合变平,肾病综合征肾小球基底膜,正常的肾小球基底膜,病理生理,水肿： 低蛋白血症使血浆渗透压 血浆胶体渗透压，使血容量，刺激了渗透压和容量感受器，促使ADH和肾素-血管紧张素-醛固酮 ，心钠素。使远端肾小管钠,水吸收,导致钠水潴留.低血容量使交感神经兴奋性近端肾小管钠吸收.,其他体液免疫功能降低与IgG丢
4、失有关 抗凝血酶丢失，血液处于高凝状态，易导致血栓形成 游离钙降低，从而影响血钙和骨代谢 一些结合蛋白降低时，可导致甲状腺素(T3、T4)降低、贫血以及锌、铜的缺乏,肾病综合征发病机制、病理生理变化示意图,致病因素(细胞免疫紊乱或其他因素) 肾小球基底膜损伤(静电屏障破坏和分子滤过屏障损害) 肾小球毛细血管通透性增高 体液免疫功能 IgG丢失 大量蛋白尿 Ca 、T3 T4 、Fe Zn Cu 高凝状态 抗凝血酶丢失 肝脏合成蛋白 低蛋白血症 血容量 (渗透压和 大分子脂蛋白由肾排除受阻 容量感受器) 高脂血症 血浆胶体渗透压 交感N兴奋性 ADH 醛固铜 心钠素 (胆固醇和低密度 (近端肾小
5、管吸收Na ) (远端肾小管吸收Na ) 脂蛋白 ) 某些肾内因子 明显水肿 水、钠潴留,病 理,原发性NS主要改变在肾小球，大致有7种病理类型。 儿童中以微小病变型为常见，其次为局灶性节段性肾小球硬化，膜性增生性肾小球肾炎，单纯系膜增生性肾炎，增生性肾小球肾炎。 除肾小球病变外，NS也有不同程度的肾小管和间质病变。这反映了疾病的严重程度，也是疾病慢性化的标志，预后较差。,病理（光镜）,正常,NS患儿,临床表现,水肿最常见。始于眼睑、颜面，渐及四肢全身，为凹陷性水肿，尚可出现胸水、腹水。常有尿量减少 患儿起病前,30常有上呼吸道感染史。,水肿,下行性 凹陷性 严重者可有体腔积液,症状与体征,主
6、要是水肿（为凹陷性），常伴尿少、尿色加深，多无高血压，15%有镜下血尿，30因血容量降低，出现短暂性肌酐清除率降低，一般肾功能正常。随着病情的进展，患儿面色苍白，精神萎靡，疲倦，食欲不振。,肾病综合征凹陷性水肿,重度水肿并腹水的肾病综合征患者,并发症,1、感染：以呼吸道感染最为常见，其次为皮肤疖疮和蜂窝织炎,腹膜炎。,2、低蛋白血症、低血容量休克：临床表现为烦躁不安、四肢湿冷、皮肤大理石样花纹、脉搏细速、心音低钝和血压下降。,并发症,3、 血栓：患儿处于高凝状态，血液浓缩及高脂血症促进了凝血而发生栓塞。当股动、静脉栓塞时下肢坏死；肾栓塞时肉眼血尿和肾衰竭；肺栓塞（咳嗽、咯血、呼吸困难）；脑栓塞
7、（偏瘫、失语、神志改变）,并发症,临床并发症 血液高凝状态和血栓形成,4、电解质紊乱：低钠血症和低钾血症，血钙降低。当游离钙降低时，则可发生手足搐搦(nuo)症,并发症,5、急性肾衰竭：约5微小病变型可发生急性肾衰， 6、肾小管功能障碍：由于大量蛋白尿的重吸收导致肾小管功能损害。可出现肾性糖尿或氨基酸尿。,并发症,实验室检查,尿蛋白定性均在+，约15有短暂镜下血尿。 24小时尿蛋白定量常超过50mg/kg.d，尿蛋白与尿肌酐之比大于3.5。 尿常规见透明质管型。,血清白蛋白低于30g/L。 胆固醇大于5.7mmol/L,LDL和VLDL增高，HDL多正常。Bun（血尿素氮）和Cr（肌酐）多正常
8、。血沉明显增快。 血清补体在肾炎性肾病中可见补体降低。,高凝状态和血栓形成的检查： 多数患儿都存在不同程度的高凝状态，血小板增多，血小板聚集率增加。血浆纤维蛋白原增加。对怀疑血栓的可以行B超检查明确诊断,经皮肾穿刺组织病理学检查 多数不需要进行诊断性肾穿刺。 NS活检指征：1，对糖皮质激素治疗耐药或频繁复发者 2，临床或实验室支持肾炎性肾病或慢性肾小球肾炎者,诊断标准,1、大量蛋白尿：(+),持续时间超过2周。24小时总尿蛋白 50mg/kg.d 2、血浆白蛋白5.7mmol/L 4、水肿明显 以上4项中以前2项为必备条件。,尿液经过加热，左侧试管无蛋白，而右侧蛋白尿病人的尿液加热后出现蛋白沉
9、淀。,临床分型诊断,1、单纯性肾病：只具备上述4大特征者。 2、肾炎性肾病：除具以上4大特征外，还具备以下4项中1或多项。尿红细胞多次超过10个/Hp(指分散在2周内进行3次以上的离心尿检查)。反复出现高血压，学年儿童130/90mmHg,学年前儿童120/80mmHg,并排除皮质激素所致者。持续性氮质血症，尿素氮10.7mmol/L,并排除由于血容量不足所致者。血总补体CH50或C3反复降低。,鉴别诊断,狼疮肾、 乙肝肾、 紫癜肾等 开展经皮肾穿刺组织病理学检查,治疗原则,原则：采用以肾上腺糖皮质激素为主的中西医相结合的综合性治疗，积极防治并发症，定期医疗监护。,一般治疗,1、休息：明显水肿
10、或并发感染或严重高血压需卧床休息。,2、饮食：水肿明显时患儿食盐应2g/d。大量蛋白尿时，其蛋白的摄入在每天2g/kg左右，高蛋白饮食弊多利少，不主张,3、维生素、矿物质：每日补充VitD400单位 ，同时补充钙剂，但需监测血钙，避免血钙过高。,低蛋白血症患儿,治疗前,治疗后,防 治 感 染,防治感染 对家属的教育，了解有关肾病的知识，树立治疗的信心。,利 尿,当有较重的水肿、少尿伴腹水时可用利尿剂。 氢氯噻嗪(双氢克尿噻HCT)： 速尿,肾上腺皮质激素治疗(一),肾上腺皮质激素为目前肾病诱导缓解的首选药。分为短疗程和中长疗程 1泼尼松短程疗法：,泼尼松2mg/kg/日，分3-4次 po 共4
11、周。4周后隔日早晨顿服，共4周。全程8周，如骤然停药容易复发。此法适用于初发病例。,2、泼尼松中长程疗法： 泼尼松2mg/kg/d，共4周。如4周内尿蛋白阴转则自阴转后至少巩固两周后开始减量。以后改为2mg/kg隔日早餐后顿服，连用4周。以后每2-4周减量一次，每次减总量2.5-5mg ，直到停药。总疗程6个月为中疗程；达9个月以上为长疗程。我国多用此法。开始治疗4周后尿蛋白未见阴转可继续服至尿蛋白阴转后2周，一般不超过8周。,治疗过程中的肾病综合症患儿,复发或皮质激素依赖性肾病的其他激素治疗 1、调整糖皮质激素的剂量和疗程：复发者，原则上再次恢复到初始疗效剂量或上一个疗效剂量。或改隔日疗法为
12、每日疗法，或将激素减量的速度放慢，延长疗程。 2 、更换糖皮质激素制剂如地塞米松。 3 、甲基泼尼松龙冲击治疗要慎用。,肾上腺皮质激素治疗(三),激素疗效的判断 激素敏感 部分敏感 激素耐药 激素依赖 复发和反复 频繁复发和频繁反复：半年内复发或反复2次或1年内3次。,长期激素治疗的副作用 1、代谢紊乱：柯兴综合征、肌肉萎缩、伤口愈合不良、蛋白质营养不良、高血糖、尿糖、水钠储留、高血压、尿中失钾、高尿钙和骨质疏松，向心性肥胖；,cushing综合征,cushing综合征,2、消化性溃疡和精神欣快感、兴奋、失眠甚至呈精神病。还可发生白内障、无菌性股骨头坏死，高凝状态，生长停滞。3、易发生感染或诱
13、发结核病灶的活动。4、急性肾上腺皮质功能不全，戒断综合症。,免疫抑制剂治疗,主要用于频繁复发，糖皮质激素依赖、耐药或出现严重副作用者。在小剂量糖皮质激素隔日使用的同可选用。具体药物如下,免疫抑制剂治疗,1、环磷酰胺：一般剂2.5mg/kg.d ，分三次口服，疗程达到812周。冲击治疗，剂量为1012mg/kg.d，2天为一个疗程，每2周重复一个疗程，累积量小于150-200mg/kg。副作用：白细胞减少、肝功能损害、性腺损害等。嘱多饮水。,2、其他免疫抑制剂：雷公藤多甙片,抗凝及纤溶药物疗法,1、肝素钠：1mg/kg/d。超微量肝素治疗0.1mg/kg/d皮下注射，q12h6月，副作用小。,2
14、、尿激酶：3万u6万u/d，静脉滴注，12周为一个疗程。 3、口服抗凝药：潘生丁510mg/kg/d，分3次饭后口服，6个月为一疗程。,免疫调节剂,一般作为糖皮质激素的辅助治疗，如左旋米唑2.5mg/d，隔日用药，疗程6个月。,血管紧张素转换酶抑制剂,减少尿蛋白，延缓肾小球硬化有良好的作用。尤其用于伴有高血压者，常用如开博通。 15mg/kg.d ,tid .,中药治疗,NS属于中医“水肿”“阴水” “虚劳”的范畴，可根据辩证施治的原则立方治疗。,预 后,预后转归与其病理变化关系密切。约90%95微小病变型对激素治疗敏感。其中85可复发，复发在第一年以后更常见。34年未复发者，其后有95的机会
15、不复发。微小病变型发展成尿毒症的极少，可死于感染或糖皮质激素严重副作用。,谢 谢,【病历分析】,1、男孩4岁，颜面浮肿月余，近一周加剧。血压130/100mmHg， 尿蛋白3+，尿RBC5-6个/HP，血白蛋白22g/L，胆固醇6.29mmol/L， 补体C3降低，最可能临床诊断： A、急性肾炎 B、单纯性肾病 C、肾炎性肾病,2、男孩6岁，尿少浮肿20天，加重两天入院。入院时血压100/70mmHg， 全身明显浮肿，有腹水。尿蛋白2+，WBC0-1个/HP，RBC0-2个/HP，血胆固醇5.78mmol/L，血白蛋白23g/L，补体C3正常，肾功正常，最可能临床诊断： A、急性肾炎 B、肾炎性肾病 C、单纯性肾病,3、男孩10岁，4周前曾患感冒，三日来眼睑浮肿，尿少，尿呈淡红色。入院时血压150/110mmHg，尿蛋白3+，WBC0-1个/HP，RBC满视野，血胆固醇4. 2mmol/L，血白蛋白35g/L，补体C3降低，ASO升高肾功正常，最可能临床诊断： A、肾炎性肾病 B、单纯性肾病 C、急性肾炎,
