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1、X X X X 医 院 病 案 记 录 单姓名: XX 科别：XX 床号：XX 住院号：XXXXXXXX 19：30 首 次 病 程 记 录 患者XX，男，XX岁，以“车祸致全身多处外伤伴疼痛2小时”为主诉于xx年xx月xx日xx时平车入院。患者缘于2小时前发生车祸，致全身多处疼痛，局部皮肤青紫，皮肤无破溃，感有胸闷、胸痛，右下肢呈肢屈曲、内收、外旋畸形,右髋关节活动受限。即时无昏迷及头痛，无恶心、呕吐，无心悸、呼吸困难，无腹胀、腹痛，无四肢抽搐，由120送入我院急诊科，门诊行胸部CT、骨盆片示：“1右侧6，7肋骨骨折并气胸；2右髋关节脱位”。门诊拟：“1.肋骨骨折并气胸；2.右髋关节脱位”收
2、住我科。患者自外伤以来精神可，未进食，大小便未解。入院查体：发育正常，营养中等，神志清楚，精神疲乏，痛苦面容，平车入院，查体合作，对答切题，全身皮肤及粘膜未见黄染及出血点，未见肝掌及蜘蛛痣，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅、五官、颈部及胸部检查见外科情况。腹平，无压痛、反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未触及肿大，肝肾区无叩击痛，肝浊音界正常，无移动性浊音，肠鸣音存在，肛门、外生殖器检查未及异常。脊柱生理性弯曲，双下肢无浮肿，生理反射存在，巴氏征、克氏征、布氏征病理征未引出。外科检查：头颅大小正常，无畸形，右颞顶部稍肿胀、压痛，未触及颅骨骨折征，右眼眶上方局部稍青紫、肿胀、压痛，双瞳孔等大等圆，直径约
3、3mm，对光反射存在，双下颌稍压痛，口唇无紫绀，颈软,无抵抗，颈前部见多处皮肤擦伤痕，伤处触痛，颈静脉无怒张，颈动脉未见异常搏动，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，双侧甲状腺未触及肿大。胸廓对称，无畸形，多处皮肤擦伤痕，胸廓挤压征阳性，双肺呼吸运动稍急促，语颤正常，右侧叩诊呈鼓音，听诊明显减弱，心前区无隆起，心尖搏动位置正常，心界无扩大，心率72次/分，律齐，无杂音。腰部见多处皮肤擦伤痕，明显压痛，拾物实验阳性。双上肢见多处皮肤擦伤痕，伤处触痛，未触及骨折征，桡动脉搏动正常，右下肢呈肢屈曲、内收、外旋畸形，较左侧约缩短2cm。右髋部轻度肿胀，无张力性水泡及瘀血斑。腹股沟中点触压痛明显，未触及明显骨
4、察感，大粗隆及足跟部叩击痛阳性，患肢末梢血运、感觉正常。右髋关节活动受限。右膝、踝关节及足趾活动均正常。四肢肌力：右级,左级，肌张力无增减。生理反射存在，巴氏征、克氏征未引出，脑膜刺激征阴性。辅助检查：胸部CT（门诊）示：右侧6，7肋骨骨折并气胸；腰椎CT示：L3-5突出；右侧胫腓骨正侧位片示：胫腓骨中断粉粹性骨折；骨盆片示：右髋关节脱臼。初步诊断：1.右侧6、7肋骨骨折；2.右侧创伤性闭合性气胸；3. 右髋关节脱位（后脱位）；4. 右胫腓骨中断闭合性粉粹性骨折；5.L3-5突出。诊断依据：1、外伤史：车祸致全身多处疼痛；2、查体见右颞顶部稍肿胀、压痛，胸廓挤压征阳性，语颤减弱，右侧叩诊呈鼓音
5、，听诊明显减弱。腰部见多处皮肤擦伤痕，明显压痛，拾物实验阳性。右下肢呈肢屈曲、内收、外旋畸形，较健侧约缩短2cm。右髋部轻度肿胀，无张力性水泡及瘀血斑。腹股沟中点触压痛明显，未触及明显骨察感，大粗隆及足跟部叩击痛阳性，患肢末梢血运、感觉正常。右髋关节活动受限。四肢肌力：右级,左级，肌张力无增减；3、辅助检查检查可支持诊断。鉴别诊断：根据外伤史、既往病史、体征及辅助检查即可确诊，无需鉴别诊断。诊疗计划：1、完善相关检查。2.治疗计划：（1）向患者家属告知病情；（2）向上级医师汇报病情；（3）治疗措施：按无菌技术要求施行：在腰麻下，患者仰卧，固定骨盆，髋、膝屈曲至90度，另一前臂放在腘窝处向上牵引
6、，开始先使髋关节屈曲、内收、内旋（使股骨头离开髂骨），然后一面持续牵引，一面将关节外旋、外展、伸直、使股骨头滑入髋臼而复位X线透视下见脱位复位良好，用小腿石膏包扎固定；骨折处将用小腿石膏包扎固定；回病室后将患肢于Braun架上，跟骨骨牵引重量维持3kg。操作过程中，患者无明显不适。已申请复位后X线摄片检查。予消肿、止痛等支持治疗； XX 主 任 查 房 记 录 管床医师汇报病史在前：患者XX，男，XX岁，以“车祸致全身多处外伤伴疼痛2小时”为主诉入院。缘于入院2小时前发生车祸，致全身多处疼痛，局部皮肤青紫，皮肤无破溃，感有胸闷、胸痛，右下肢呈肢屈曲、内收、外旋畸形,右髋关节活动受限。即时无昏迷
7、及头痛，无恶心、呕吐，无心悸、呼吸困难，无腹胀、腹痛，无四肢抽搐，由120送入我院急诊科，门诊行胸部CT、骨盆片示：“1右侧6，7肋骨骨折并气胸；2右髋关节脱位”。门诊拟：“1.肋骨骨折并气胸；2.右髋关节脱位”收住我科。患者自外伤以来精神可，未进食，大小便未解。入院查体：头颅大小正常，无畸形，右颞顶部稍肿胀、压痛，未触及颅骨骨折征，右眼眶上方局部稍青紫、肿胀、压痛，双瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射存在，双下颌稍压痛，口唇无紫绀，颈软,无抵抗，颈前部见多处皮肤擦伤痕，伤处触痛，颈静脉无怒张，颈动脉未见异常搏动，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，双侧甲状腺未触及肿大。胸廓对称，无畸形，多处皮肤
8、擦伤痕，胸廓挤压征阳性，双肺呼吸运动稍急促，语颤正常，右侧叩诊呈鼓音，听诊明显减弱，心前区无隆起，心尖搏动位置正常，心界无扩大，心率72次/分，律齐，无杂音。腰部见多处皮肤擦伤痕，明显压痛，拾物实验阳性。双上肢见多处皮肤擦伤痕，伤处触痛，未触及骨折征，桡动脉搏动正常，右下肢呈肢屈曲、内收、外旋畸形，较左侧约缩短2cm。右髋部轻度肿胀，无张力性水泡及瘀血斑。腹股沟中点触压痛明显，未触及明显骨察感，大粗隆及足跟部叩击痛阳性，患肢末梢血运、感觉正常。右髋关节活动受限。右膝、踝关节及足趾活动均正常。四肢肌力：右级,左级，肌张力无增减。生理反射存在，巴氏征、克氏征未引出，脑膜刺激征阴性。辅助检查：胸部C
9、T（门诊）示：右侧6，7肋骨骨折并气胸；腰椎CT示：L3-5突出；右侧胫腓骨正侧位片示：胫腓骨中断粉粹性骨折；骨盆片示：右髋关节脱臼。初步诊断：1.右侧6、7肋骨骨折；2.右侧创伤性闭合性气胸；3. 右髋关节脱位（后脱位）；4. 右胫腓骨中断闭合性粉粹性骨折；5.L3-5突出。XX主任查后示：患者XX，男，XX岁，以“车祸致全身多处外伤伴疼痛2小时”为主诉入院，诊断：1.右侧6、7肋骨骨折；2.右侧创伤性闭合性气胸；3. 右髋关节脱位（后脱位）；4. 右胫腓骨中断闭合性粉粹性骨折；5.L3-5突出诊断明确。根据外伤史、既往病史、体征及辅助检查可确诊。今患者仍诉全身酸痛，右下肢肿痛明显，且右耳感
10、耳鸣明显、听力较左侧下降。治疗上继续予消肿、止痛等支持治疗。右耳耳鸣、听力下降考虑创伤性耳膜穿孔，请五官科值班医生会诊，以明确诊断及指导治疗。 五官科X X值班医师会诊记录 适才五官科XX医师会诊，病史同前。耳窥镜下见鼓膜充血、水肿、粘膜下出血，血痂附着，鼓膜紧张，呈裂隙样。根据病史，诊断：外伤性右耳膜穿孔。治疗上建议1.酌情使用抗生素类药物，严防感染；2避免感冒，切勿用力擤鼻涕，以防来自鼻咽的感染；3.保持外耳道干燥。 病程记录 今日查房：患者诉全身酸痛，右下肢肿痛较前稍好转，右耳感耳鸣、听力下降未明显改善。查体：体温正常，脉搏、呼吸、血压均平稳，神清，颈软，心肺听诊未见明显异常，腹平软。右
11、髋部轻度肿胀，无张力性水泡及瘀血斑。腹股沟中点触压痛明显，右下肢骨折处和骨牵引处有轻度隐痛。右小腿以中立位置于Braun架上，石膏包扎妥善，牵引力线良好，滑车系统完整，跟骨骨牵引处无渗血，五个足趾能自主活动，末梢色泽、皮温与健侧相同。嘱患者双手握床头练习环，左足蹬床，臀部离床，作全身锻炼。治疗上继续予消肿、抗炎、止痛等支持治疗。 查 房 记 录 患者入院第XX天，患者诉：睡眠好，小便正常，大便2天1次，食欲渐增，已达伤前食量。右小腿已无明显不适，每天锻炼3次，每次510min。耳鸣、听力较前有所改善，患者一般情况良好，生命体征均正常，右小腿以中立位置于Braun架上，石膏包扎完整，牵引力线良好，滑车系统完整，五个足趾活动及感觉正常。昨天床旁X线摄片，显示右髋关节脱位及右胫腓骨中段骨折复位良好，无再移位；缩短消失，力线正，生理弧度再现。 XX主任 查 房 记 录 患者入院xx天，一般情况好。今天将病人置天下肢牵引床上，拆去右小腿石膏，用棉纸保护股骨踝部、足踝部后，上一下肢管型石膏，膝15，踝90位置，塑形固定。透视检查对位对线良好。XX主任查后示：今患者恢复良好，拟明日予办理出院手续。 出 院 记 录 患者xx，男，xx岁， xxxx年xx月xx日xx时。因车祸致全身多处外伤伴疼痛2小时
