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1、PICC导管维护技术 及常见并发症处理,夏,玉,蝶,静脉输液新进展,近年来临床静脉输液治疗方法的不断发展,护理领域的新理论、新技术、新方法在原基础护理、专科护理的基础上得到迅速的发展,主动静脉治疗,护理人员根据患者的治疗情况选择合适的静脉通道。,PICC经外周插管的中心静脉导管 （Peripherally Inserted Central Catheter）,什么是PICC：经上肢肘部的贵要静脉、头静脉、肘正中静脉等外周静脉穿刺置管，将导管的尖端放置在上腔静脉的下1/3处的中心静脉导管。,PICC静脉选择,主要有肘部静脉 贵要静脉-首选 肘正中-次选 头静脉-第三选择,头静脉,肘正中静脉,贵要
2、静脉,输液港维护,导管感染的原因,导管维护人员的无菌观念对局部感染有影响 不同的季节对局部的影响也不同夏季 局部感染次数多于冬季 出汗多的人局部感染次数多于出汗少的人 不合理的更换敷料对局部感染有影响 患者接受健康教育的程度也对局部感染有影响 工作人员操作不严格、违反超负荷运转操作原则、留置导管管理不规范等也是造成感染的原因,PICC导管维护,更换贴膜 更换肝素冒或正压接头 冲洗导管 PICC穿刺记录,维护-更换敷料,目的 保护穿刺点、固定导管、预防感染 频率 首次置管后24小时内，以后的常规维护 透明敷料每7天更换一次敷料潮湿或松动应随时更换。纱布敷料常规每48小时更换一次，完整性受到破坏时
3、随时更换。透明敷料内有纱布敷料时 ，视作纱布敷料，每48小时更换一次,维护-更换敷料,撕贴膜时手压住穿刺点，从四周开始以0角度撕开，从下向上撕，以免将导管拔出。未带手套的手不能接触贴膜下覆盖的区域。 检查有无红肿、渗出，查看导管长度并记录。 调整导管位置，呈S/U/L形摆放，穿刺点位于贴膜中点。 连接器处要用含棉垫的输液贴胶布蝶形交叉固定，防止连接器和肝素帽压伤皮肤。,维护-更换敷料,消毒穿刺点周围的皮肤及导管，消毒范围是穿刺点上下10CM，左右至臂缘，先酒精消毒皮肤3遍，再络合碘3遍，然后消毒导管3遍，导管的消毒方法是从穿刺点往外消毒一直到连接器。白色固定翼用酒精消毒，离穿刺点1-1.5CM
4、地方固定， 消毒顺序按逆时针和顺时针交替进行，整个外露导管必须全部覆盖在贴膜下，无张力张贴，1012cm的大贴膜，并注明更换时间。,维护-更换肝素帽或正压接头,目的 把由于过度使用接头和肝素帽而引发的感染风险降到最低 频率 常规7天更换一次，有损坏、怀疑污染、从接头或肝素帽抽血后、不管什么原因取下接头后都应及时更换。,维护-更换肝素帽或正压接头,先用无菌生理盐水预冲新 的肝素帽 拧开原来的肝素帽，应络合碘棉球消毒接头，用力摩擦接头的横断面10次，接头的侧面10次，并要消毒接头下面的皮肤。 连接新的肝素帽，用20ML生理盐水脉冲式冲洗导管并正压封管 肝素帽用无菌纱布覆盖并固定。,维护-冲洗导管,
5、目的 把导管内的药液冲洗干净，减少药物之间的配伍禁忌，冲干净反流到导管的血液，防止导管堵塞 频率 治疗间歇期每7天冲洗一次，每次输液前后、输注血制品或TPN后、输注2种不相容药物和液体之间均要冲洗,维护-冲洗导管,10ML生理盐水脉冲式冲管， 儿童6ML，限制盐水的病人5ML 正压封管 在剩下最后0.5ml盐水时，边往外拔针头边推注，直至完全拔出 不能用10ml的注射器冲洗导管，更不能使用高压注射器从导管推注造影剂等 脂肪乳、甘露醇、卡文、血液制品要冲管后才能输注其他药液,维护-冲洗导管,三向瓣膜阀,脉冲：产生正、负压形成涡流，可有力地将粘 在导管壁上的内容物冲洗干净,三向瓣膜阀,直冲：水注只
6、能在导管中心流动，无法冲洗导管壁，容易造成导管腔狭窄而堵塞导管,维护注意事项,禁止使用小于10ml的注射器冲管给药 禁止将胶布直接贴于导管上 禁止将导管体外部分人为地移入体内 禁止将连接器打开后重复安装使用 不能用于某些造影检查时高压注射泵推注造影剂 不能用含有血液和药液混合的盐水冲洗导管 不能将导管兰色部分放在贴膜外，避免导管损伤后细菌进入体内,维护注意事项,一定要手动脉冲方式冲管，不可依赖静脉重力静滴方式冲管 如果经由此导管抽血、输血、输注其他粘滞性液体，必须先用手动冲管后再接其他液体 经常观察导管滴速，发现滴速减慢时应及时察明原因妥善处理 经常观察穿剌点有无红肿、硬节、渗出物，应及时作局
7、部处理,留置过程中的观察,置管口有无红肿、液体渗出 置管口有无疼痛或硬结 置管肢体有无红肿、疼痛 置管肢体皮肤状况 体温有无变化 液体输入情况 导管有无滑入体内及脱出 敷料情况 定期测量上臂臂,PICC置管常见的并发症,送管困难 导管异位 导管脱出 静脉炎 出血和血肿 刺破动脉,基本内容,PICC置管常见的并发症,6. 心率失常 7. 穿刺点感染 8. 血栓形成 9. 导管堵塞 10.导管完整性受损 11.导管脱落进入体内,基本内容,送管困难,不要暴力送管 暂停送管，等待片刻 调整位置 嘱病人握拳松拳 生理盐水冲管 热敷 撤出导管,病人体位 导管异位 静脉痉挛 导管型号 疤痕 硬化 瓣膜 静脉
8、分支,原因 措施,症状及体征：阻力、无法送管、导管扭曲 Bunching、导管蛇样外型,导管异位,阻力 病人不适 观察导管是否弯 曲打折 无法抽到回血 导管滴液（血）,解剖异常 既往手术史 外伤史 病人体位 测量误差,阻断颈内静脉法 准确测量 准确修剪 抽回血 切勿用力送管,X-ray 确认 快速冲管 病人体位 给予时间 自然重力 重新定位,临床表现,原 因,护理对策,输液速度减慢或停止 无法冲管 输液时上肢肿胀 输液时液体外渗,1、不正确固定 2、换药不当 3、病人躁动 4、未缝合固定,1、妥善固定导 管 2、换药方法正确 3、动作轻柔 4、护士患者宣教 5、专业护士操作,导管脱出,静脉炎,
9、WHO关于静脉炎的分度标准,0 度： 无不良反应,度： 疼痛3-5天和 红肿或水疱,度： 疼痛不能耐受而停药,度： 沿静脉走向疼痛2天,度： 疼痛5天和 红肿或水疱,静脉炎早期机械性静脉炎,导管材料和型号 穿刺者技巧 病人状况,选择头静脉 早期机械运动 异物进入,穿刺技巧 合理型号 送导管进度,静脉选择原则 彻底冲洗无菌手套 置管初期减少剧烈活动,立即处理 休息抬高患肢 湿热敷、理疗、如意金黄散、安普贴等 适度活动 持续处理直至症状消失,静脉炎早期机械性静脉炎,冷敷法 冷敷可使血管收缩，减少药物吸收，可促进某些药物 局部的灭活作用，局限损伤部位 冷敷还能使神经未稍敏感性降低而减轻疼痛 蒽环类药
10、物外渗局部冷敷，可抑制药物的细胞毒性,静脉炎早期机械性静脉炎,硫酸镁高渗溶液持续冷湿敷，具有消肿、消炎作用，可减轻局部红、肿、热、痛。将50%葡萄糖20ml，25%硫酸镁 10ml和维生素 B12 500ug混合液浸湿纱布，将纱布完全覆盖在化疗药物渗漏处皮肤，疗程 2天，可促进受损皮肤粘膜上皮细胞及血管内皮细胞的修复再生，明显缩短疼痛、肿胀消退时间，总有效率达 96%,冷敷法,Early Stage Mechanical Phlebitis 早期机械性静脉炎,鲜芦外敷法 将鲜芦荟汁沿血管走向均匀敷于炎症部位，4-6次/天，严重者抬高患肢，在外敷芦荟汁的同时，配以红外线照射15min，2-6天可
11、治愈，治愈率达100% 金黄散外敷 金黄散由大黄、黄柏、姜黄、白芷、南星、陈皮、厚朴、干草、天花粉九味药物粉碎成细粉，用植物油调成糊状，敷于外渗部位，厚度0.5cm，上盖2层纱布，加软薄膜外裹，2h/d,1-2d诸症即消，总有效率100%，具有清热解毒、活血化瘀、消肿止痛之功效，且无副作用及过敏反应,静脉炎早期机械性静脉炎,静脉炎细菌性静脉炎,消毒皮肤 不严格的无菌技术 敷料应用不良 穿刺时污染导管,严格无菌操作 选择合适敷料 规范的导管维护 及时治疗相关疾病,通知主治医师 主要处理包括：培养 抗菌素 拔除导管或更换,不规范的导管维护 免疫功能低下 其他感染性疾病：case,出血和血肿,穿刺点
12、渗血 剧痛 肿 麻木 刺痛 皮肤冷，有斑纹,穿刺针型号过大 留置导管过小 出凝血功能异常 抗凝治疗 创伤性穿刺 血管状况,用药史 实验室结果 避免“钓鱼”探针,加压 加压敷料固定 及时更换敷料 止血剂 正确的穿刺技术,穿刺点渗血/红肿,1、穿刺点红 2、穿刺点有硬结 3、 疼痛 4、有斑纹,临床表现,1、穿刺针与导管不配套 2、凝血机制异常 3、穿刺位置不好 4、化疗病人,原 因,穿刺点过敏,临床表现,原 因,预防与处理,1、与季节有关 2、对消毒液或敷料或敷贴过敏 3、过敏体质患者 ,1、脱敏 2、采用纱布换药 3、刺激小的消毒液 4、较严重需每日换药 5、对导管不耐受拔管,穿刺点及周围皮肤
13、红、 痒、丘疹，严重者出现水疱,刺破动脉,血液颜色 脉动的血液回流 X-ray 确认,辨认动脉失误 穿刺过深 过度探针 不正确的穿刺 技术,识别动脉 正确穿刺技术 避免钓鱼探针,立刻拔除 加压止血 加压包扎,心率失常,病人心理因素 心脏基础 导管送入过深,术前健康指导 评估病人心脏状况 预防性处理 测量预置入导管长度 术后X-ray定位,病人保持平静 遵医嘱应用适量镇静药物 确保导管在上腔静脉内,穿刺点感染,违反无菌原则 维护不及时到位 穿刺点反复受到刺激,严格无菌技术 及时维护导管 固定翼的位置,分泌物培养 应用抗菌素 局部消毒 及时更换敷料 合理位置,血栓形成,大多数为无症状 肿胀 侧枝循
14、环的形成 漏液 不能回抽,滴速变慢 局部水肿 肩颈部不适 麻木刺痛 心动过速 呼吸困难,“涡流”形成 导管材质 血管条件 血管内膜受损,肝素钠预冲导管 通知医师 超声检查溶栓治疗,病人状况：肿瘤晚期、既往史。特定治疗？ 导管堵塞,破裂、断裂 拔管 拔管时急救准备,导管堵塞,非正压封管 10ml注射器 CT 、MRI检查 抽血 大静脉营养,药物配伍禁忌 病人状况：高血压、活动过度、剧烈咳嗽、肺部感染、肿瘤等 不充分封管,正压封管 10ml注射器 辅诊科室人员告知 患者及家属教育,二人抽血 大静脉营养1次/4h冲管 避免剧烈运动,通知医生 药物处理: 肝素钠、尿激酶、碳酸氢钠 处理方式：三通式 拔管,负压方式使完全堵塞的导管再通（一）,保留20分钟,负压方式使完全堵塞的导管再通（二）,导管完整性受损,锐器 胶布 固定,避免锐器直接接触导管 了解导管材质与性能 “S”型、“P”型固定,及时发现、确诊 修剪，重新固定 “S”型、“P”型固定,导管脱落进入体内,原因 措施,谢,谢,
