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1、慢性肾衰竭患者的护理查房,1,慢性肾衰竭 CRF 简称肾衰 是在各种慢性肾脏病的基础上，缓慢地出现肾功能减退而至衰竭，导致以代谢产物潴留、水、电解质和酸碱平衡紊乱为特征的临床综合征。,为各种原发和继发性肾脏疾病持续进展的共同转归，终末期称为尿毒症。,定 义,2,，,分 期,3,病因 原发性肾脏疾病： 慢性肾炎和肾盂肾炎、多囊肾等， 继发性肾脏疾病： 糖尿病肾病、高血压肾病、SLE性肾病。 梗阻性肾脏疾病： 尿路结石、前列腺肥大等。,病因与发病机制,4,特别提示,我国常见病因顺序： 肾小球肾炎、糖尿病肾病、 高血压肾病、多囊肾、梗 阻性肾病。,国外常见病因顺序： 糖尿病肾病、高血压肾病、 肾小球
2、肾炎、多囊肾。,病因与发病机制,5,发病机制 不明学说,病因与发病机制,6,各系统表现 消 化 系 统： 厌食，恶心，. 血 液 系 统: 贫血，出血， 心血管系统：高血压，动脉硬化，心包炎 呼 吸 系 统： 气短，“尿毒症肺” 神 经 系 统： 尿毒症脑病，周围神经炎 骨 骼 系 统： 肾性骨病 其 他：皮肤、感染,临 床 表 现,7,肾 性 面 容,8,原则：根治病因、消除诱因、调整饮食、纠正水电酸碱失衡，解除或减轻尿毒症症状。 一、治疗原发病和纠正使肾衰竭恶化因素 二、延缓慢性肾衰的发展：在慢性肾衰的早期进行,治 疗 要 点,9,一、饮食治疗：个体化原则，避免营养不良的发生 （1）限制蛋
3、白饮食：根据GFR作适当调整 量：GFR 1020：0.6g/kg.d; 510：0.4g/kg.d ; 5：0.3g/kg.d 高质量：以动物蛋白为主（60%） 必须加用必需氨基酸,以长期维持较好营养。（注意速度） 低蛋白饮食可减轻症状和延缓肾功能恶化,治 疗 要 点,10,(2)高热量:30kcal/kg.d，消瘦或肥胖者宜酌情加减,饥饿可食甜薯、芋头、藕粉等 (3)注意补充维生素（vitB、VitC）和叶酸 (4)其他： 钠：除有水肿、高血压和少尿者要低盐外，一般不宜严格限制 钾：只要尿量1000ml/d，一般无需限钾 给低磷饮食，600mg/d。 饮水：有尿少、水肿、心衰者应严格限水,
4、尿量1L/d而无水肿则不限水,治 疗 要 点,11,二、水电解质和酸碱平衡失调： 1.维持钙磷平衡： 2.维持水钠平衡：,治 疗 要 点,12,3.维持钾平衡： 低钾：口服K盐或含K食物。 高钾：限制K盐摄入、葡萄糖酸钙20ml或 NaHCO3100ml静滴、RI静滴、透析。 4.纠正代谢性酸中毒：口服或静注NaHCO3。,治 疗 要 点,13,三、心血管系统： 1.高脂血症 低脂饮食，药物治疗。 2.高血压 限盐限水、利尿剂、 CCB、受体阻滞剂、透析。,治 疗 要 点,14,加强透析 心包穿刺 切开引流,限盐限水 利尿剂、 血管扩张剂 洋地黄 透 析,4.尿毒症性心包炎,3.心力衰竭,治
5、疗 要 点,15,四、血液系统： 贫血：重组人类促红细胞生成素（一万U/周）。 五、肾性骨病：活性vitD3、甲状旁腺全切术。 六、消化系统：吗丁啉、西沙比利、西咪替丁。,治 疗 要 点,16,七、感染 应用敏感且肾毒性小的抗生素（部分三代头孢-他啶、曲松）。 八、透析 血液或腹膜透析（排出代谢产物）。 九、肾移植 严格配型并于移植后长期服用免疫抑制剂。,治 疗 要 点,17,丁跃平，男 ，44 岁，因“发现肾功能异常1年余，突发晕厥1天 ”入院。,病 例 介 绍,18,患者12年11月因“糖尿病”在市中医院复诊检查发现肾功能异常（肌酐约140umol/L），其后一直在市中医院诊治（具体不详）
6、并于14年3月前就诊南京军区总医院肾脏病研究所给予降压、降糖、新保肾片及滋肾丸等治疗，4月27日来我科门诊复查肾功能提示肌酐达671.0umol/L，收住入院治疗肾功能无逆转后转皖南医学院弋矶山医院，于5月10日行腹膜透析置管术，经诱导腹膜透析治疗后过渡为维持性腹膜透析（每日2次1.5%低钙腹透液透析），10月14日上午8时许无明显诱因下突发晕厥，持续约3小时后自行苏醒，10月15日上午10时许再发晕厥，家人发现后急诊入我院，查指尖血糖示3.1mmol/L，给予50%GS20ml静脉注射后拟“糖尿病肾病、低血糖”收住我科，患者此次病程中无头昏、头痛、视物旋转，无口吐白沫、四肢抽搐，无心慌、胸闷
7、、气喘，饮食、大便正常，尿量可（具体不详），睡眠一般。,现 病 史,19,“2型糖尿病”史15年，“高血压病” 史3年余，否认“肝炎、结核”等 传染病史；否认“外伤、输血”史；否认“食物及药物过敏”史。,既 往 史,20,查体：体温：36， 呼吸：20次/分， 脉搏:78次/分， 血压:180/110mmhg,查 体,21,门诊血常规示：WBC 4.67109/L、RBC 4.241012/L、HGB 130g/L、HCT 39.2%、PLT 188109/L、N% 72.9%，肝功能示：TP 55.3g/L、ALB 29.3g/L、A/G 1.1，肾功能示：肌酐 930.6umol/L、尿素
8、 19.1mmol/L、尿酸 444.1umol/L，随机血糖示：12.28mmol/L，电解质示：钙 1.69mmol/L、磷 2.39mmol/L。,辅 助 检 查,22,慢性肾衰竭（CKD 5期） 维持性腹膜透析 2型糖尿病 低血糖 高血压病3级（极高危组）,入 院 诊 断,23,一、 有感染的危险 ：与机体免疫功能低下，白细胞功能异常，透析等有关。 护理措施： 1 、监测感染征象： 2、预防感染： 3、用药护理,护 理 措 施,24,二、营养失调：低于机体需要量 与长期限制蛋白质摄入，消化功能紊乱等因素有关 护理措施： 1、提供可口的、不油腻的、高营养的、易于咀嚼的食物，如鱼、蛋。注意
9、少量多餐，当病人感恶心、呕吐时，暂停进食。预防性使用止吐药，观察药物疗效。 2、指导病人进易消化的优质蛋白，如动物瘦肉、鱼肉、蛋类、奶类，进食各种鲜蔬菜、水果，以补充维生素类。 3、加强口腔护理，保持口腔湿润、清洁，以增进食欲。病人进餐时，给病人充分的咀嚼、吞咽时间，喂饭速度不要快。 4、遵医嘱给肠道外营养，如静滴复方氨基酸、脂肪乳剂。 5、定期监测病人营养状况。,护 理 措 施,25,三、水电解质酸碱平衡失调 护理措施： 1、维持患者输液管道的通畅，必要时准确记录24h出入水量。合理使用利尿剂。 2、密切观察病情，注意有无电解质平衡的表现，有导常时，及时报告医师。 3、定期复查血常规、电解质
10、。 4、补充足够的水分的同时注意预防肺水肿的发生。,护 理 措 施,26,四、活动无耐力 护理措施： 1、评估活动无耐力的相关因素，并尽量消除和减少相关因素。 2、遵医嘱给予持续低流量吸氧1-2L/min。 3、活动后卧床休息，必要时吸氧，缓慢增加活动量。 4、耐心向病人解释，消除紧张、不安、顾虑心理，使之配合治疗。 5、保证病人充足的休息和睡眠，减少不必要的体力活动。 6、做好基础护理和生活护理，满足病人基本需要。,护 理 措 施,27,五、皮肤完整性受损 护理措施： 1、按时涂药，避免局部再次受压，防止摩擦力和剪切力。 2、保持床铺的平整、松软、清洁、干燥、无皱褶、无碎屑。 3、每12小时
11、辅助翻身一次，具体受压部位垫软枕 4 、便后及时予温水擦洗，避免使用过硬的指擦拭 5、指导病人及家属正确使用便器,护 理 措 施,28,六、焦虑 护理措施： 1、详细向病人及家属解释疾病的病因、治疗方案、效果及预后。 2、提供安静舒适、无不良刺激的住院环境，如适当的温、湿度，清新的空气。 3、护理人员与病人及家属建立有效的沟通使其接受该病的发生与发展，使他们能正确的对待疾病，保持乐观的情绪，树立战胜疾病的信心，提高生活质量，积极配合治疗与护理。,护 理 措 施,29,七、知识缺乏 护理措施： 1、要循序渐进宣教有关保健知识及疾病相关知识， 鼓励同病室病人进行有效的沟通。 2、使用通俗易懂的语言
12、对患者及家属进行反复的健康宣教。 3、对于老年人及听力不好的患者可以使用形象性语言进行沟通。,护 理 措 施,30,1疾病知识指导 注意个人卫生，保持口腔、皮肤的清洁。皮肤搔痒时切勿用力搔抓，以免破损引起感染；注意会阴部的清洁，观察有无尿路刺激征的出现；注意保暖，避免受凉，以免引起上呼吸道感染；积极治疗原发病，去除加重肾衰竭的诱因。 2生活指导 强调合理饮食对本病的重要性，严格遵从饮食治疗的原则，尤其是蛋白质的合理摄入和水钠限制；根据病情和活动耐力，进行适当的活动，增强机体的抵抗力。,健 康 指 导,31,3.透析指导：注意保护和计划使用血管，以备用于血透治疗 4.心理指导：注意心理调节，保持良好心态，培养积极的应对能力。,健 康 指 导,32,
