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1、第五节 心脏检查 (cardiac examination),【掌握】 1S1与S2产生的机理，鉴别要点 ，增强、减弱的临床意义 2心脏杂音听诊要点，并能辨别收缩期及舒张期杂音 3正确测量血压的方法 【熟悉】 1心脏各种震颤的临床意义，能比较准确地叩出心界 2心脏杂音的产生机理、临床意义 3常见心律失常的特点(心动过速、心动过缓、过早搏动及心房颤动) 4脉搏检查方法及血管体征。其改变的临床意义 【了解】 心血管常见病的主要症状和体征(如心功能不全、风心病等),教学要求,一.心脏视诊(inspection) 二.心脏触诊(palpation) 三.心脏叩诊(percussion) 四.心脏听诊(
2、auscultation),教学内容,掌握S1与S2产生的机理，鉴别要点,心脏检查的重要性,是心血管疾病诊断的基本功，许多心脏病通过详细问诊和体检可做出诊断 虽然新的诊断手段不断完善，但不能取代心脏检查。有些心脏异常情况只能通过体检发现，如杂音的性质、奔马律、奇脉等 心脏检查简单、方便、经济、迅速,心脏检查时注意事项,环境 温暖、安静、光线充足 病人多取卧位也可取坐位，必要时取多个体位 医生站在患者右侧按照视、触、叩、听检查顺序进行,心脏检查的内容,视诊 一、胸廓畸形 二、心尖搏动 三、心前区搏动,视诊,正常人胸廓两侧对称 一、胸廓畸形 （chest deformity） 1、心前区隆起（pr
3、ecordial prominence）：多见于先天性心脏病造成心脏肥大,在儿童生长发育完成前影响胸廓正常发育,视诊,胸骨下段及胸骨左缘3、4、5肋间局部隆起： 见于右心室肥大，如法洛四联症、肺动脉瓣狭窄、二尖瓣狭窄或大量心包积液。 胸骨右缘第二肋间及其附近局部隆起： 多见于主动脉弓动脉瘤或升主动脉扩张。 2、鸡胸、漏斗胸（funnelchest）、脊柱畸形,视诊,二、心尖搏动 (apical impulse) 概念 主要由于心室收缩时心脏摆动，心尖向前冲击胸壁在相应部位形成。 正常人心尖搏动：位置 左侧第五肋间锁骨中线内侧0.51.0厘米 范围 直径2.02.5厘米,视诊,1、心尖搏动移位
4、生理性因素 体位： 仰卧位略向上移位， 左侧卧位向左移位2.03.0厘米， 右侧卧位向右移1.02.5厘米 体型： 肥胖、小儿、妊娠向上外移位， 瘦长体型向内下移位,视诊,病理性因素 心脏本身的因素 *左心室增大： 向左下移位，见于主动脉瓣关闭不全 *右心室增大： 向左甚至略向上移位，见于二尖瓣狭窄 *左、右心室均增大：向左下移位，但心脏浊音界向两侧扩大。 *先天性右位心：位于右侧相应位置,视诊,心脏以外的因素 *纵隔移位 纵隔向患侧移位，心尖搏动向患侧移位，见于一侧胸膜粘连、肥厚或肺不张 。 纵隔向健侧移位，心尖搏动向健侧移位，见于一侧胸腔积液或气胸。,视诊,*横膈移位 横膈抬高可使心脏横位
5、，心尖搏动向外移位见于大量腹水、腹腔巨大肿瘤。 横膈下移可使心脏垂位，心尖搏动向内下移位见于严重肺气肿,2.心尖搏动强度与范围的改变 胸壁厚，乳房垂，肋间隙窄 减弱 胸壁薄,肋间隙宽,运动,激动 增强 高热，贫血，甲亢，心肌肥厚 增强 扩张心肌病，AMI，心包积液,生理,病理,减弱,视诊,2.心尖搏动强度与范围的改变 生理情况 胸壁肥厚、乳房下垂或肋间隙狭窄：心尖搏动减弱搏动范围缩小。胸壁薄、肋间隙增宽：心尖搏动增强搏动范围扩大 病理情况,视诊,*心脏本身因素 心尖搏动增强见于心肌收缩力增强如高热、严重贫血、甲亢或左心室肥厚。心尖搏动减弱见于心肌收缩力减弱及 其他因素 如心包积液。 *心脏以外
6、的因素 如肺气肿，胸腔积液、积气 3.负性心尖搏动(inward impuse) 粘连性心包炎心包与周围组织广泛粘连 重度右室肥大。,视诊,三、心前区搏动 胸骨左缘第3、4肋间搏动： 见于右心室肥大 剑突下搏动 ：见于右心室肥大、腹主动脉搏动。两者鉴别方法：深吸气 手指平放 心底部搏动 肺动脉区收缩期搏动多见于肺动脉扩张或肺动脉高压 主动脉区收缩期搏动：多见于主动脉弓动脉瘤或升主动脉扩张,触诊,1、方法 检查者先用右手全手掌开始检查，置于胸前区，然后逐渐缩小到用手掌尺侧（小鱼际）、或示指、中指及环指指腹并拢同时触诊，必要时也可单指指腹触诊。,触诊,2、内容 （1）心尖搏动及心前区隆起 （2）震
7、颤(thrill) （3）心包摩擦感（sense of pericardial friction）,触诊,（1）心尖搏动及心前区搏动 心尖区抬举性搏动(heaving apex impulse) 为左心室肥厚体征 胸骨左下缘收缩期抬举性搏动为右心室 肥厚的可靠指征 （2）震颤 定义 触诊时手掌感到的一种细小震动感，与 在猫喉部摸到的呼吸震颤类似，又称猫喘,震颤,机制： 血液 狭窄口径或异常方向流动 涡流 瓣膜、血管壁或心腔壁震动 胸壁 注意：部位、时期 临床意义：器质性心脏病 先天性心血管病 狭窄性瓣膜病 严重关闭不全房室瓣,心前区震颤的临床意义,（三）心包摩擦感,1.产生机制: 急性心包炎 心包膜纤维素渗出 心脏 收缩时脏层与壁层摩擦 震动 胸壁 2.特点： 心前区或L3、4清晰 双期出现 收缩期、前倾位、呼气末明显,Quistions,1.心脏视诊内容（3点） 2.心前区隆起的临床意义 3.心尖搏动概念、正常位置、范围及改变时临床意义。 4.负性心尖搏动概念及意义。 5.剑突下搏动原因及鉴别 6.心脏触诊内容 7.抬举样心尖搏动概念、意义. 8.震颤产生机制及临床意义 9.心包摩擦感特点、临床意义、与胸膜摩擦感鉴别,
