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1、急性心力衰竭,广西中医学院附属瑞康医院急诊科 黄绍湘主任医师 急诊科 电话:0771-2188120,一、急性心力衰竭（AHF）的定义,AHF是一种伴有心输出量减少、组织低灌注、肺毛细血管楔嵌压（PCWP）增加和组织充血的临床综合征，可以急性起病或慢性改力衰竭急性失代偿。 AHF患者病情危重、预后极差，规范地诊断与治疗对提高AHF患者的存活率至关重要。,二、AHF的病因,急性心肌收缩力：急性心肌梗死、严重心肌炎 急性容量负荷过重：输液过多过快、腱索断裂、乳头肌功能不全 高血压心脏病血压急剧升高 原有心脏病（如心肌病、冠心病、风心病）基础上出现快速性心律失常或严重缓慢性心律失常。,三、AHF的病
2、理生理改变,各种病因作用下 心肌收缩力下降，心脏压力或容量负荷增加 心排量急剧下降 左心室充盈压显著升高 肺瘀血 肺水肿。,中医病因病机 AHF病因病机是在素体虚衰和它病损伤正气内虚的基础上，感受外邪，伤及心、脾、肾阳气所致。心气虚则血行无力，瘀血阻滞；脾气虚则运化失健，痰湿内生；肾阴虚不能上交，则心火亢盛，肾阳虚无以温助脾阳，则痰湿内生；气滞血瘀，水气不化，血瘀上泛，上凌心肺，而见心悸、怔忡，咳嗽倚息不能卧，叶泡沫样痰；水气外溢肌肤形成水肿等。其中医病机特点是心气、心阴、肾阳虚衰，血脉瘀滞，水饮内停。病位在心，涉及肺、肾、肝、脾。,四、 AHF的临床表现（1）,AHF分为三类： 1. 前向性
3、衰竭 2. 后向性衰竭 左心后向性衰竭 右心后向性衰竭 3. 混合性衰竭,四、AHF的临床表现（2）,前向性衰竭，亦称低排出量综合征 特点为：心输出量减少，心脏指数降低，左室射血分数降低，心室充盈受损，心率快。 症状：可轻至中度劳力性呼吸困难，也可有心源性休克，包括休息时组织低灌注的表现，如虚弱、谵妄、嗜睡、面色苍白、紫绀、皮肤湿冷、低血压、脉搏细弱和少尿。心脏压塞时可有颈静脉怒张、奇脉、心音低钝，人造瓣膜音消失，或瓣膜病变的特有杂音。,四、AHF的临床表现（3）,后向性衰竭 亦称静脉淤血综合征，包括： 左心后向性衰竭，即肺循环淤血 右心后向性衰竭，即体循环淤血,四、AHF的临床表现（4）,左
4、心后向性衰竭（急性左心衰）， 即肺循环淤血，其症状与不同程度的左心功能不全有关： 1. 轻重不等劳力性呼吸困难、气促，严重时突发严重呼吸困难，或突发夜间呼吸困难，强迫坐位。 2. 咳嗽，有时有泡沫痰，严重时粉红色泡沫痰（肺水肿）； 3. 面色苍白、紫绀，皮肤湿泠，血压正常或升高；严重时意识模糊。 4. 体征：心动过速，心音低钝，S3奔马律，各瓣膜病理性杂音，肺部听诊细小湿罗音和呼气性哮鸣音。,四、AHF的临床表现（5）,右心后向衰竭（右心衰竭），即体循环淤血综合征。 临床症状为： 乏力、踝部水肿，上腹部胀痛、肝肿大（肝淤血），气短、可有胸腔积液，腹部膨隆（腹水）。 全身综合征：表现为全身水肿，
5、伴肝功能不全少尿。,急性肺水肿可分五期： 1.细胞内水肿期：烦躁、失眠、不安、血压升高 2.间质性肺水肿期：轻重不一的呼吸困难，可有夜间呼吸困难等症状，肺部有哮鸣音 3.肺泡内水肿期：咳嗽、呼吸困难明显，端坐呼吸，大汗淋漓，大量白色泡沫痰或或粉红色泡沫痰，肺部湿罗音。 4.心源性休克期：血压下降 5.终末期；昏迷状态,五、AHF的辅助检查,1. 心电图 可有各种心律失常，及相关原发病的心电图改变，如左室肥大，心梗心电改变等。 2. 胸部X线、CT、MRI检查 X线胸片示肺纹理增多，增粗或模糊，可有KerleyB线，进一步严重者两肺门呈放射状分布的大片云雾状阴影，或呈粗大结节形、粟粒结节阴影。
6、肺部CT可确定肺病理改变及肺栓塞。MRI可用于主动脉夹层的诊断。,五、AHF的辅助检查（2）,3.超声心动图检查：可心室内径增大，心室壁运动度极度减弱，LVEF明显下降及基础心脏病表现。 4.其他实验室检查：必须检查项目，血常规、CRP、D-二聚体、肾功能、电解质、血糖、CK、CK-MB、cTnT或cTnI； 考虑检查项目：转氨酶、尿常规、血气分析，血浆BNP或NT-proBNP。 BNP100ng/L有诊断AHF的意义。 血气分析：PaO2下降，早期PaCO2下降，伴代酸，后期PaCO2升高伴混合性酸中毒。 5.血流动力学监测：肺毛细管楔嵌压 (pcwp)升高。心脏指数（CI）下降。pcwp
7、=2235mmHg为肺水肿,六、AHF的诊断及鉴别诊断,诊断要点： 1.有引起AHF的心脏病基础； 2.突发严重呼吸困难，端坐呼吸； 3.咳嗽伴大量泡沫痰或粉红色泡沫痰； 4.X线检查，肺水肿时示典型蝴蝶状大片阴影由肺门向周围扩散； 5. BNP100ng/L； 6.PCWP 30mmHg,六、AHF的诊断及鉴别诊断,鉴别诊断： 1.支气管哮喘：有哮喘史，以哮鸣音为主，多无湿罗音，无心脏病体征，无心尖区奔马律， BNP100ng/L。 2.肺栓塞：有呼吸困难、胸痛、紫绀，D-二聚体升高，CT可协助诊断。,肺水肿的鉴别诊断 心源性肺水肿 非心源性肺水肿 病史 有心脏病史 无心脏病史 体征 心脏病
8、体征 非心脏病体征 心脏扩大 无心脏扩大 心脏病理性杂音 无心脏病理性杂音 S3奔马律 无S3奔马律 常四肢湿冷、脉细速 四肢温暖、脉有力 颈静脉怒张 无颈静脉怒张 双肺水泡音为主 干湿罗音与心体征不符 X线片 自肺门向周围蝴蝶状阴影 肺门不大肺野周围片状阴影 心电图、酶 可异常 非特异性改变 超声心动图 左心功能不全 无左心功能不全证据 PCWP 18mmHg 0.7,七、AHF的心功能分级,AHF心功能的Kiliip分级： 级：无心力衰竭，无心功能代偿的症状，病死率05%； 级：心力衰竭，肺部可听到罗音S3奔马律，伴肺动脉高压，肺淤血，湿罗音局限于肺野一些1/2，病死率1020%。 级：严
9、重心力衰竭，肺水肿伴满布湿罗音病死率3540%。 级：心源性休克，有低血压、外周血管收缩证据（少尿、发绀和出汗）病死率8595% 其他分级方案：Forrester分级，“临床严重性”分级（略）,八、AHF的治疗,治疗原则：纠正缺氧；降低左心压，增加心排量 ； 减少循环血理，及肺泡渗出保证气体交换；消除焦虑，纠治诱因病因。 病人收入重症监护病房，在重监护下进行治疗。 1.体位：坐位或半卧位 2.吸氧：高浓度、高流量吸氧、面罩吸氧 3.去泡沫剂：5070%酒精吸入或有机硅消泡剂吸入。 4.镇静剂：及时应用十分必要 吗啡 应早期应用 35mg iv 或510mg 皮下或肌注 杜冷丁 疗效较吗啡差 5
10、0100mg im,吗啡其可能的作用原理： 通过中枢性交感神经抑制作用，反射性降低周围血管张，增加静脉血管容量，减少右心回心血量，使血液由肺部转移到周围循环内；降低肺循环压力，左房压及左室舒张终末压力，减轻心脏前负荷：同时使体循环小动脉扩张，减轻心脏后负荷。 降低呼吸中枢兴奋性和肺反射； 中枢镇静作用有利于消除病人的恐惧、焦虑和烦躁，降低氧耗，减轻心脏负荷。 禁忌：低血压、休克，呼吸抑制，昏迷，支气管哮喘，孕妇；老弱者慎用或减量用,5. 快速利尿：呋塞米2040mg iv 可重复使用，重度40100mg iv或540mg/h。 其产生利尿前即有扩血管作用，疗效迅速而显著；有袢利尿剂抵抗时加用氢
11、氯噻嗪；对袢利尿剂及氢氯噻嗪抵抗时加小剂量多巴胺。,6. 氨茶碱 0.25g用1025%GS 2040ml缓慢静注。 有解除支气管痉挛、增强心肌收缩力、扩张周围血管及利尿作用 适用于有心源性哮喘者。,7. 血管扩张剂 对任何病因的左心衰竭均有良好效果（二狭伴肺动脉动高压除外），药物有： 硝普钠 首选 扩张动静脉，血压正常者 25mg +5%GS250ml iv drip 开始16g/min，每5分钟增5 g至50100 g/min，严密观察血压，维持血压有100/60mmHgc以上。肺水肿合并低血压或休克时加多巴胺联合疗法 酚妥拉明 受体阻滞剂，5mg+10%GS20ml iv(慢) 继以10
12、mg加入10%GS内以0.1mg/min iv drip 硝酸甘油 扩张静脉为主, 510mg加入5%GS内，开始以510 g/min iv drip，视反应调整剂量。静脉通道未建立时可含服硝酸甘油片或消痛,8. 正性肌力药 适用于外周循环灌注不足，利尿扩管效果不佳者。 西地兰0.4mg, 或毒毛旋花子苷K 0.25mg iv lent，24小时重复半量，两周内用过洋地黄者从半量开始。二狭并肺动脉高压者慎用洋地黄类，以扩张静脉为主。注意洋地黄中毒。 其他正性肌力药 多巴胺：适用于血压低的AHF患者； 多巴酚丁胺：适用于心率偏慢的AHF患者 米力农（磷酸二酯酶抑制剂）等。,AHF患者正性肌力药物
13、的应用流程,9. 抗凝剂 急性冠脉综合征或房颤时伴或不伴心力衰竭都应抗凝治疗。大规模试验显示，心力衰竭者皮下注射伊诺肝素40mg并无临床症状改善，但可减少静脉血栓形成。 禁忌症：肌酐清除率30ml/min禁用。 10. ACEI 早期稳定的AHF不推应用。合并AMI者ACEI首剂量要小，48小时后逐渐加量，注意监测血压肾功能。 11. -受体阻滞剂 明显AHF及肺底湿罗音者谨慎应用。慢性心衰急发时AHF稳定后应用。,12. 其他：地塞米松1020mg iv; 静脉放血200300ml； 纠正酸中毒 主动脉内反搏术,中医治疗,气阴两虚证 生脉饮加减，生脉注射液 气虚血瘀证 五味子汤加减，黄芪注射液 水瘀阻肺证 苓桂术甘汤加，丹参注射液+参附注射液。 心肾阳虚及阳虚欲脱证 参附龙牡汤加减，参附注射液静注。,The end,
