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1、急诊科2015年2月护理查房 喉炎并喉梗阻,小儿喉部的生理特点,小儿喉部较长，狭窄，呈漏斗型，粘膜柔嫩，血管丰富，易发生炎症肿胀，故喉炎时易发生梗阻而至窒息，痉挛及吸气性呼吸困难和声音嘶哑,病例,患儿男，2岁7个月，因发热1天，呼吸困难3h于19；45至我院急诊科就诊，患儿于昨日出现发热，T；39.2，无抽搐及皮疹，时有咳嗽，痰少，咳不出，送至省院就诊，考虑；1；支炎观肺炎，2；发热原因待查；予喜炎平和阿糖腺苷治疗，于下午16；00左右出现呼吸困难，伴有声音嘶哑，无犬吠样发咳嗽及鸡鸣样咳嗽，无意识障碍及昏迷，自病以来精神差，服饭时曾进食汤圆及药物，大小便正常，无呕吐。查体；T；38.5，R60
2、次/分，P116/68，一般情况差，面色发青，精神差，意识清，口周发紺，双侧瞳孔等大等圆，对光反射敏感，咽充血，双扁不大，未见渗出及疱疹，呼吸急促，可见三凹征，可闻喉鸣音，双肋呼吸音粗，率齐，无杂音，腹软，不胀，无压痛，肠鸣音正常，生理反应存在，巴氏征右侧阳性，左侧阴性，脑膜刺激征阴性。目前诊断；1；急性喉炎并3度喉梗阻，2 ;气管异物待排；3；支肺炎，4；先心病 N0级问题；三凹征指什么？ N1级问题；什么叫喉梗阻？,答案,N0级；“三凹症”是指呼吸极度困难，辅助呼吸肌如胸部及腹部的肌肉都强力运动以辅助呼吸活动，此时虽企图以扩张胸廓来增加吸气量，但因肺部气体吸入困难，不能扩张，致使在吸气时可
3、见胸骨上窝、两侧锁骨上窝以及下部肋间隙均显凹陷，故称“三凹症”。此时亦可伴有干咳及高调吸气性喉鸣。常见于喉部、气管、大支气管的狭窄和阻塞。当伴随出现发绀、双肺湿罗音和心率加快时，提示左心衰竭。,N1级；喉阻塞是喉部或邻近器官的病变使喉部气道变窄以致发生呼吸困难。其为一组症候群。由于喉阻塞可引起缺氧，如处理不及时可引起窒息，危及病人生命。根据发病急、缓将喉阻塞分为急性和慢性两类。,病因及发病机制,急性喉阻塞 (一)炎症：如急性会厌炎、小儿急性喉炎、急性喉气管支气管炎。喉部邻近部位的炎症，如咽后脓肿、咽侧感染、颌下蜂窝组织炎等。 (二)喉部异物：特别是较大的嵌顿性异物，如塑料瓶盖、玻璃球、大的中药
4、丸等。 (三)喉外伤：如喉部挫伤、撞伤、挤压伤、切割伤、炸伤、烧伤、喉气管插管性损伤、内窥镜检查损伤等。 (四)变态反应性或神经血管性水肿。 (五)双侧喉返神经麻痹(多见于甲状腺切除手术)。 慢性喉阻塞 (一)喉外伤后遗症：如瘢痕性喉狭窄，医源性损伤(如气管切开、内窥镜检查、气管插管特别是长期带气囊插管)引起的喉部肉芽组织增生或软骨支架坏死性病变。 (二)喉部良、恶性肿瘤手术后引起的瘢痕性增生(如较为广泛的声带乳头状瘤、各类半喉切除术)。 (三)颈部病变的压迫：如颈部肿瘤、巨大甲状腺肿，颈部转移性癌等。,临床表现,1.吸气性呼吸困难 为喉阻塞主要特征。表现吸氧运加强时间延长，吸气缓慢，但通气量
5、不增加，而呼气并不困难 2.吸气性喘鸣 吸气声带颤动引起尖锐的喘鸣音 3.吸气性三凹征 表现胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙及上腹部（剑突下）吸气期凹陷，儿童更明显 4.声嘶 病变发于声带时，可出现声嘶甚至失音 5.紫绀 由于缺氧而引起,请问N0，N1,N2回顾喉梗阻临床表现？ 请N2；喉梗阻分几度，分别有何特征？,（1） 一度 平静时无症状，哭闹，活动时有轻度吸气性困难。 （2）二度 安静时有轻度吸气性呼吸困难，活动时加重，但不影响睡眠和进食，缺氧症状不明显。 （3）三度 吸气期呼吸困难明显，喉鸣声较响，胸骨上窝、锁骨上窝等外软组织吸气期凹陷明显。因缺氧而出现烦躁不安、难以入睡、不愿进食。患者脉搏
6、加快，血压升高，心跳强而有力，即循环系统代偿功能尚好。 （4）四度 呼吸极度困难。由于严重缺氧和体内二氧化碳积聚，患者坐卧不安，出冷汗、面色苍白或发绀，大小便失禁，脉搏细弱，心律不齐，血压下降。如不及时抢救，可因窒息及心力衰竭而死亡。,辅助检查,血气析；反映气体交换血液酸碱平衡状态诊断治疗提供依据 床旁X射线,CT检查； 血液检查；肝肾功，电解质，血常规，抽血气，心肌酶，血培养等等，完善相关检查,问题,针对此病例的诊断（急性喉炎并3度喉梗阻），对应的治疗措施应该是？(N2级),观察 ：密切观察患者生命体征，神智，精神状态，口周有无发绀 ，有无喉鸣音，三凹征是否得以改善，皮肤温度及末梢循环。 吸
7、氧 ：先遵医嘱给予双鼻导管吸氧（2L/min）.后又改为头罩给氧（6L/min） 雾化 ：首先遵医嘱给予4号雾化（地塞米松5mg+肾上腺素1mg）雾化一次。后又给予10号雾化（普米克1mg+硫酸特布他林5mg）一次，间隔15min后，又给予27号雾化3次（普米克1mg+0.9%NS2ml）,每次做完间隔15min再做一次,插管准备：气管插管，环甲膜穿刺，通知麻醉科医生 激素治疗：遵医嘱给予5%GS30ml+甲强龙15mg静推，普米克雾化治疗,请问N0级有哪些护理诊断？（N1级补充）,回顾病例,患儿男，2岁7个月，因发热1天，呼吸困难3h于19；45至我院急诊科就诊，患儿于昨日出现发热，T；39
8、.2，无抽搐及皮疹，时有咳嗽，痰少，咳不出，送至省院就诊，考虑；1；支炎观肺炎，2；发热原因待查；予喜炎平和阿糖腺苷治疗，于下午16；00左右出现呼吸困难，伴有声音嘶哑，无犬吠样发咳嗽及鸡鸣样咳嗽，无意识障碍及昏迷，自病以来精神差，服饭时曾进食汤圆及药物，大小便正常，无呕吐。查体；T；38.5，R60次/分，P116/68，一般情况差，面色发青，精神差，意识清，口周发紺，双侧瞳孔等大等圆，对光反射敏感，咽充血，双扁不大，未见渗出及疱疹，呼吸急促，可见三凹征，可闻喉鸣音，双肋呼吸音粗，率齐，无杂音，腹软，不胀，无压痛，肠鸣音正常，生理反应存在，巴氏征右侧阳性，左侧阴性，脑膜刺激征阴性。目前诊断；
9、1；急性喉炎并3度喉梗阻，2 ;气管异物待排；3；支肺炎，4；先心病,护理诊断及医护合作性问题,气体交换受损；与喉，肺部炎症等引起呼吸面积减少有关 清理呼吸道无效；与喉，肺部炎症，痰液粘稠，无力咳嗽有关 体温过高；与炎症感染有关 知识缺乏；缺乏疾病发生，发展，治疗等相关知识 恐惧，焦虑；与呼吸困难，疾病的不了解有关 舒适的改变；与咽充血，呼吸困难有关 有窒息的危险；与喉梗阻有关,请N2级说出主要护理措施有哪些？,护理措施,保持呼吸通畅，改善缺氧症状，预防窒息。 给病人创造安静的休息环境，室内保持适宜的温湿度，卧床休息，减少好氧量。小儿尽量减少外界刺激，避免因哭闹而加重呼吸困难。 及时根据医嘱用
10、药，做雾化。 并注意观察用药后效果 对症处理；高热降温，低温保暖,健康指导,告诉患者及家属喉梗阻的原因及如何预防 增强机体免疫力，防止呼吸道感染。 养成良好进食习惯，吃饭时不大声谈笑，防止异物进入。 有药物过敏者应避免与过敏原接触； 喉外伤应及时到医院就诊,关于氧疗雾化、气管切开、环甲膜穿刺,氧疗吸入：氧浓度（%）=21+4氧流量（L/min）,鼻导管或鼻塞给氧。氧流量成人13L/min,婴幼儿0.51L/min，吸入氧浓度可达3040%左右，此法只适用于血氧分压中度不降患者，鼻堵塞、张口呼吸者效果不好。 开式口罩。口罩置于患者口鼻前,略加固定而不密闭。氧流量成人35L/min，婴幼儿24L/
11、min，吸入氧浓度可达4060%左右。此法较舒适，可用于病情较重，氧分压下降较明显的患者。 头罩给氧。常用于婴儿。将患儿头部放在有机玻璃或塑料头罩内，吸入氧浓度与口罩相似，但所需氧流量更大。此法吸入氧浓度较有保证，但夏季湿热时，罩内温度和湿度都会较室温罩外尤高，患儿感到气闷不适，而影响休息康复。,雾化,1.抗病毒 如：利巴韦林 2.解痉药物：氨茶碱。 3.稀化痰液帮助祛痰：糜蛋白酶、易咳净（痰易净） 等。 4.减轻水肿：地塞米松等。 5.调整气管酸碱度的药： 碳酸氢钠。 6.氨溴索 适用于排痰功能不良，支气管哮喘的祛痰治疗,我们科针对喉梗阻常用的雾化有： 2号 (病毒唑+地米） 3号（病毒唑+
12、地米+肾上腺素） 4号（地米+肾上腺素） 10号（布地奈德+博利康尼） 可减轻气道痉挛 减轻炎症反应,环甲膜穿刺,概述编辑环甲膜穿刺是临床上对于有呼吸道梗阻、严重呼吸困难的病人采用的急救方法之一。它可为气管切开术赢得时间。是现场急救的重要组成部分。同时它具有简便、快捷、有效的优点，而且稍微接受急救教育的人都可以掌握。 2适应症编辑1.急性上呼吸道梗阻。 2.喉源性呼吸困难（如白喉、喉头严重水肿等）。 3.头面部严重外伤。 4.气管插管有禁忌或病情紧急而需快速开放气道时。 3环甲膜位置编辑环甲膜位于甲状软骨和环状软骨之间，前无坚硬遮挡组织（仅有柔软的甲状腺通过），后通气管，它仅为一层薄膜，周围无要害部位，因此利于穿刺。如果自己寻找，可以低头，然后沿喉结最突出处向下轻轻地摸，在约23厘米处有一如黄豆大小的凹陷，此处即为环甲膜位置所在。 5并发症： 1.出血。因此对于凝血功能障碍的患者宜慎重考虑 2.食管穿孔。 3.皮下或纵膈气肿。,环甲膜穿刺位置,气管切开位置,.甲状软骨纵向切皮肤及肌膜，在3、4环状软骨作切开,谢谢指导,
