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1、低温疗法在心肺脑复苏中的研究进展,心肺复苏初期目标,2005-2010年间许多文献证明多按压少通气 ，按压频率80-100次，按压深度应达到5厘米左右。 CPR1.5-2min后再实施电击双向波150w/s 肾上腺素没有证据提示放弃或者证明对预后长期的益处。 初期目标是恢复自主循环。,心肺复苏最终目标,CPR的最终目标是尽量减少神经系统损伤。 具体方法： 纠正心功能障碍 ,维持血压在较高水平平均动脉压88-100mmHg 防止缺血-再灌注损伤。 血糖控制在4.4-6.1mmol/L一项外科研究 亚低温治疗 神经功能恢复预测72小时后评估。 谨慎应用抗凝治疗。 治疗肺部充血，控制肺部感染 早期肠
2、内营养，防止肠道细菌移位。 水电解质平衡。,心肺复苏最终目标,神经系统损伤后期治疗： 高压氧治疗。 骨髓间充质干细胞移植,心肺复苏最终目标,神经功能恢复预测: 脑干反射平面及肌肉活动 脑电图及脑干诱发电位 神经元特异性烯酶醇NSE 神经胶质的标志蛋白S-100,全脑缺血伤害的组织学特点,分散的神经元细胞死亡 不同部位细胞易感性不同 凋亡和坏死相混杂 脑部炎症反应不明显 神经功能在再灌注后数天才恢复,全脑缺血伤害的主要机制,完全中断血流6分钟以上大脑将发生不可逆伤害，如果得到及时的BLS，维持一定的血流和气体交换，则可延缓生物死亡出现时间。如果在30MIN恢复自主心跳，血流再灌注，则可能部分或者
3、全部脑功能。 内皮伤害可导致细胞因子水平升高，微血栓形成可照成灌注不足，这些局部改变可被全身因素加重如血糖升高。 再灌注伤害可导致细胞内钙离子升高 脑细胞有可塑性,概述,心搏骤停因其突发性和不可预知性，救治时间窗窄，给临床及时抢救患者生命造成了严重困难。据文献报道，约有5O 的心搏骤停患者因医务人员无法及时赶到现场，失去救治机会而死亡；存活送达医院的患者中又有5O% 因心脏疾病、脑疾病以及多器官功能衰竭等原因死于重症监护病房(ICU)。远期的幸存者中，有1O 3O %留下了永久性的神经系统损伤。动物实验和临床研究已证明了低温对脑的保护作用，有些报道更认为低温疗法是在院外抢救过程中能够对脑起到神
4、经保护作用的惟一方法,亚低温治疗历史及现状,首次成功在心肺脑复苏中应用低温疗法的报道是在2O世纪5O年代后期，继之有大量的文献报道，低温治疗时会引起一些并发症，因此，这一方法在2O世纪6O年代到9O年代逐渐淡出了人们的视线。进入21世纪后，有两项大规模临床随机对照试验证明，在心肺复苏成功后，通过降温措施将患者体温降到3234的低温能很好地改善患者神经功能。在这两项实验研究的基础上得出：对于因心室纤颤(室颤)导致心搏骤停的患者，在复苏成功后的昏迷期间可应用低温疗法. 。,亚低温治疗历史及现状,90年代初，国内学者江基尧提出把28-35 的低温称为“亚低温的概念”，同时率先在国内把亚低温用于临床，
5、由于疗效显著，短短几年；亚低温治疗就在我国部分大城市有条件的医院展开,二十年代国内外学者就以体温为界把低于37 的体温分为四类： （1）超深低温 4-16 （ultra-profound-hypothermia). (2) 深低温 17-28 （profound-hypothermia）。 （3）中低温 29-33 (moderate-hypothermia) 。 (4) 轻低温 34-36 （mild-hypothermia）。,1 低温疗法对机体的保护机制,研究表明低温能够降低脑耗氧量，维持正常脑血流量和细胞能量代谢。低温能在脑损伤的早期阶段阻止细胞凋亡；减轻线粒体功能的紊乱 ；还能降低血
6、管渗透性、减轻脑水肿，维护血脑屏障功能，抑制内源性损害因子的释放，减轻细胞损害，降低脑损伤区兴奋性氨基酸的释放。国内研究表明：低温可通过减少N一甲基一D一天门冬氨酸受体1(NMDAR1)的mRNA 和蛋白表达，降低阳离子通道通透性，从而减轻脑水肿的形成 ；还可能通过抑制心脏停搏复苏后脑内谷氨酸的释放或促进其再取以减轻其兴奋性神经毒性，从而起到脑保护作用。 低温能够降低心率并使全身血管阻力增加 ；体温每降低1，会使心排血量降低7%，同时也能降低肺通气量，从而保持二氧化碳分压在正常范围。,2 哪些患者适合使用低温疗法,低温疗法不仅应用于心搏骤停后的患者，在其他疾病如溺水、缺氧性脑病、创伤性脑损伤、
7、创伤性心搏骤停、卒中、新生儿缺氧缺血性脑病、肝性脑病、细菌性脑膜炎、心力衰竭、急性呼吸窘迫综合征等治疗中都有应用，而且研究也证明了低温疗法在这些疾病中的良好疗效。 一般认为，重型颅脑损伤患者，GCS评分在7-8分以下均适合亚低温治疗。,3 低温疗法的目标温度,2002年的两项大规模临床研究认为，将温度降到32O340时，对脑及机体的保护作用最好，而且大量研究也证明了这一点，所以现在推荐低温疗法的目标温度是32O340。但是要将初始温度以最快的速度降到目标温度，并保持在这一温度一段时间，需要好的降温技术。也有研究表明，只要降低温度，不一定非要达到目标温度，也会对患者的预后有重要价值。所以在这个问
8、题上，要以降温为主，力求亚低温，并防止进入深低温。,4 给予低温疗法的时间点,在心搏骤停复苏后，应该在哪一时间点给予降温，一直是研究的重点，现在的倾向是越早越好。有报道，在急救人员到达现场时就给予4林格液静脉滴注有助于患者的抢救和预后，也有关于患者发生心搏骤停时正好倒在雪地中，意外的进行了全身降温，后来经急救人员抢救成功的报道。动物实验研究表明在心搏骤停期间给予低温治疗，有利于复苏成功并能更好地保护神经功能 。那么究竟是应该在心脏停跳期间给予低温疗法还是在成功心肺复苏后给予低温疗法目前尚无定论。,给予低温疗法的时间点,在世纪90年代以前，临床应用低温治疗重型颅脑创伤，通常是在患者伤后1224小
9、时方接受亚低温治疗，疗程210天。尽管如此，据临床报告仍有一定疗效。而动物实验表明，在脑组织损伤超过60分钟后实施亚低温治疗时，疗效就已较差,5 降温方法,。目前国内外在降温方法上都在做大量的研究。根据降温方式不同可以将降温方法分为：物理降温和化学降温；侵人性降温和非侵入性降温；全身降温和局部降温；体表降温、体腔降温和血管内降温等。,5 降温方法,应用侵入性降温和非侵入性降温技术的方法有 ： 侵人性降温技术包括：心室内降温技术，体外循环冷却血液技术，心肺转流术，股动脉、颈动脉通路降温，血管内降温，冷乳酸林格液，冷生理盐水，经冷却技术进行交换的腹腔灌洗，鼻、鼻胃、直肠灌洗，鼻咽气囊导管；非侵人性
10、降温技术包括：充满冷空气或冷水的冰帽或冰盔，充满冷空气或冷水的冰毯，水凝胶包被的降温毯，冰袋，浸泡在冷水中，酒精擦拭。 研究证明，最适合院前急救时应用的是静脉灌注冷液体(林格液和生理盐水)。在院前用5002 000 ml 4的冷液体经静脉灌注能将体温降低124，温度降至347 就能够有效改善患者的预后，且无不良反应。但是这种方法不能长时间维持低温，需要其他的降温设备辅助维持低温状态。,6 降温速度,在降温时间点上，倾向于越早越好，在降温速度上，目前的研究也同样是倾向于越快越好，尽快达到目标温度。但是，降温的速度主要取决于所选择的降温方式，如冰帽、冰盔等的降温速度缓慢，但是在达到目标温度后还会继
11、续降温；而液体灌注降温速度较快，但不进行灌注后复温亦较快，且不易控制。各种降温方式的优缺点决定了降温速度的快慢。研究出更快、更有效、更安全的降温方法，是目前需要解决的重要问题之一。,7 低温疗法持续的时间,在通过各种降温手段达到目标温度后，需要维持低温状态多长时间，对患者的预后是最有利的，现在还处于研究阶段。目前的实验倾向于在达到目标温度后，维持目标温度1224 h。维持时间太短，对脑功能的保护作用不足；维持时间太长，势必会引发更多的并发症，对患者的长期预后更不好。这需要进一步研究明确脑代谢物变化的时间点，从而适时终止低温治疗。,低温疗法持续的时间,实施降温越早,缺血对脑组织的损害程度可能越轻
12、,对治疗越有利。伤后6小时内效果最好,有实验研究表明,亚低温治疗于8小时内开始可减少脑组织含水量,8小时后效果不佳,部分学者的研究表明,24小时以内开展亚低温治疗仍然有效。临床亚低温治疗维持时间一般为2472小时，但也有人主张45天为宜，也可维持到714天。但多数学者主张应根据患者的病情而定。在重型颅脑创伤患者中，颅内压增高者，应在颅内压降至正常水平后，再维持亚低温治疗24小时；而对于无颅内压增高的重型颅脑创伤患者，一般亚低温治疗持续24小时即可达到治疗目的；对于脑梗死或脑出血的患者，应该在发病后尽早开始亚低温治疗，才能争取好效果。,8 如何监测体温变化,目前，可以监测体温的部位有鼻咽部、鼓室
13、、食道、直肠、腋窝、血管内。在一项研究中，通过SwanGanz导管监测血温，同时对血温和其他部位测得的温度进行了对比，显示在颈静脉、硬膜下、鼓室、肺动脉、膀胱测得的温度只有02的温差，因此得出膀胱温度在反映机体温度方面可靠且创伤小的结论 。但是也有研究认为鼓室温度可以无创监测体温，并且与脑温及硬膜下温度相接近，但是体温表可能会因耳道的堵塞而受到损坏 。所以哪一个部位更适合监测体温，除了考虑可行性外，还应考虑它是否能真正反映中心温度，这仍然是需要继续研究的问题。,9 在结束低温治疗后如何复温,在结束低温治疗后，需要将患者的温度恢复到正常体温，在这个环节存在的主要问题是复温的速度和复温的方式。 大
14、多数学者认为，复温应在颅内压（ICP）降至正常后在维持24小时后开始。多数学者主张对亚低温治疗实行自然复温法，即在停止亚低温治疗后使患者大约每46小时复温1，经过1220小时或更长时间，使其体温恢复至365375。温度在35-36时需稳定2-3日，只有当冰毯水温在25以上，并能控制脑温时再去除冰毯，而后逐渐减少麻醉剂和肌松剂。,10 低温疗法的并发症,虽然越来越多的实验和临床研究证明低温疗法对患者脑功能的保护有重要疗效，但是它也是一把双刃剑，在保护脑功能及其他一些器官功能的同时，也会引发一些并发症，有些并发症会对患者造成致命的打击，这也是从2O世纪6O年代到9O年代期间对低温疗法的研究减少的重
15、要原因。现在已知低温造成的不良影响和并发症有心律失常、凝血障碍、感染、自细胞增多、电解质紊乱以及肌颤,10 低温疗法的并发症,肌颤的发生是低温疗法中最常见的并发症，由于肌肉收缩会产生大量的热量，从而导致患者体温升高，并使总的耗氧量增加，所以在降温和复温过程中都要防止肌颤的出现，可以给予患者一些镇静剂或神经肌肉阻滞剂。有研究表明，如果在为患者提供低温治疗时，不尽早给患者以鼻饲治疗，低温可能会对肠蠕动造成损 ，这是否会造成消化道中肠道细菌的转移，进一步诱发感染，还没有进行研究。另外有研究表明，低温可以降低血浆胰岛素水平，诱发高糖血症 ，这对于糖尿病患者是需要注意的。,治疗期间的病理生理变化,循环系
16、统改变：冷却期全身体温下降,心输出量减少，代谢率降低,氧离曲线左移,可诱发全身微循环障碍,成为复温期出现多脏器衰竭和DIC的诱因。 电解质紊乱：冷却期时细胞内流，从消化道、尿液中丢失，导致低钾，诱发致死性心律不齐的危险增大，应定时监测血气及电解质，作相应处理,治疗期间的病理生理变化,凝血功能障碍：低温使血小板变形，储存入肝窦、脾脏等，使血小板减少，易发生凝血障碍。 呼吸系统并发症：冷却后呼吸道分泌物增加，由于使用肌松剂不能咳出痰液，分泌物储留产生肺不张，组织严重缺氧，复温期发生麻烦的肺部合并症。,有效的全身性降温方法,有效的全身性降温方法应该是物理降温与冬眠肌松合剂相结合。其主要步骤分为如下四步： 第一步，为深昏迷患者作气管插管； 第二步，应用呼吸机辅助患者呼吸； 第三步，静脉滴注冬眠肌松合剂，即生理盐水100ml加万可松100m
