重症监护病房与危重症监护医学 【引言】 现代重症监护病房 （ intensivecareunit,icu) 是医院中必不可少的医疗单位 自 40 年代开始建立手 术后恢复病房，特别是 62 年建立的冠心病危重病房，在抢救工作中取得显著效果，导致危重症 监护 (criticalcare) 的概念应用于有急性生命威胁的各种疾病和综合症患者的抢救，治疗和护理工 作中 高科技医疗仪器设备的发展亦为医学科研和临床诊治技术的飞跃提供了强有力的基础 根 据医学现代化的要求和医院发展的规律，医院必须建立起 icu ，集中危重患者，并采用高尖技术 和医疗仪器设备进行监护和诊断，治疗本文就此作一综述 【 icu 系统的建立和发展】 19 世纪中叶，南丁格尔在医院手术室旁设立手术后病人恢复病房为病人进行护理的时候提供 住所，这不但被称为护理学和医院管理上的革命，而且，也被传统观念认为是 icu 的起源随着 发展，医院规模逐步扩大，病房的功能也增加 1923 年 dandy 在 hopkins 医院建立神经外科病 房，不但促进医学专业化的发展，而且是较为危重的病人得到集中管理。
二次大战前， dandy 和 cushing 建立起第一个 24 小时管理的术后恢复病房， 1950 年前后由麻醉科医师向外科专业作 了推广 20-50 年脊髓灰质炎流行席卷世界，导致了延髓疾患呼吸衰竭通气支持的需要美国洛 杉矶医院用 50 多台 “ 铁肺 ” （呼吸机）抢救呼吸衰竭的病人同期为了救治大量呼吸肌麻痹的病 人， 高级麻醉师 ibsen 在丹麦哥本哈根医院里组织其包括医疗等多个专业的专家队伍， 在高水平 的实验室配合下建立起一个共有 105 张病床的抢救单位，给病人进行手动式通气这个多学科 的和先进的医疗单位就是现代完善的 icu 的最早尝试几年后， frank 和 john 在美国又建立起一 个新型的心脏外科监护病房， 病房里设置了计算机监护系统， 系统工程师成为了监护队伍的一部 分，护士队伍也得到了发展，他们对 icu 内应用的特殊技术有专门的经验，并在 icu 内各岗位担 任具体工作 这导制护理学分支重症监护护理学的产生 58 年美国巴的摩尔医院麻醉科医师 safar 也建立了一个专业性的监护单位， 并正式命名危重症监护病房。
至 92 年， 仅美国已大约有 7434 个这样的治疗单位随着 icu 发展，根据医院各临床专科危重患者的需要，至今 icu 常见的分类 有呼吸监护病房 (ricu) ，冠心病监护病房 (cicu) ，外科监护病房 (sicu) 和内科监护病房 (micu) 在 少于 200 张病床的小型医院中，一般只有中心性的 icu 现在，美国有专门执照的危重症监护医生，其中 2/3 是内科医生，其余是麻醉科，儿科，和外科 医生内科医生中，约 90% 是肺科医生，但没有经过多专业的训练或在其他的专门的 icu 内培 训，因而 90 年美国危重症监护学会建议资格委员会要求参加工作的医生必须有个月外科 icu 轮 训 【危重症监护学 (criticalcaremedicine) 和 icu 】 危重政监护的定义是最大限度地确保病人的生存及随后生命的质量而采取及时的高质量的和大 量医学监护的一种医学监护模式 80 年代就有学者估计在美国每年 200 万死亡者中大约有 1/3 是在 “ 他的真正死亡时间到来 ” 之前 死亡，而且其中有 1/3 可以通过改进复苏技术的现代急症医学而得救。
以 “ 复苏 ” 概念作基础的危 重症救治，必然包含有 “ 紧急或即时的复苏 ” 到 “ 延长或强化的复苏 ” 的必然经过本世纪初期，脊 髓灰质炎使呼吸衰竭成为不能生存的同义词 但是 “ 铁肺 ” 成功的救活了不少患者， 是医学界看到 了希望， 也认识到了抢救设备和专业技术的重要性 在逐步了解各种循环， 呼吸危重症发生的基 础上， 创造了新仪器及开展了一系列生命支持技术， 延长了气管内插管或切开术， 胸外心脏按压 术，心脏除颤术，心电监测，起搏器的发明和安装，床边心导管术，血气分析，先进的人工呼吸机的发明及应用等等抢救复苏术的不断完善，延长生命支持的能力不断提高，使简单的 “ 复苏 ” 发展成为 60 年代提出的危重症监护学 (ccm) 的新概念 而在 63 年第一个 ccm 进修医生培训班出 现在匹兹堡，不久成立了重病监护学会 抢救危重病人的两个主要环节是： 急症抢救和重症监护， 他们之间存在着若干密切的联系， 但又 有本质的区别 急救医学的任务及工作重点在于现场抢救， 运送病人， 及医院内急诊三部分。
ccm 主要以重症监护病房为工作场所， 接受由急诊科和院内有关科室转来的危重病人工作的第一阶 段主要是院外现场急救系统工作， 第二阶段的工作是从急诊室开始， 在现场初步被处理过后送来 的患者按照医院急诊治疗规范进一步稳定病情， 再根据病情需要使用病床车转送 分别送入手术 室或 icu 部分已住院患者出现危急变化需作病床上复苏，相当于此阶段急诊室的工作手术后 危重患者人需进入 icu 而病情稳定的患者离开 icu 后到普通病房继续治疗和康复，则属于第三 阶段工作 【 icu 的特点和任务】 所有的 icu 均有如下特点：救治极危重的患者，拥有高尖科技和贵重的医疗仪器设备，有熟练掌 握这些现代化仪器设备的专门医疗医师人员队伍 危重症监护早期的焦点是在于心肺损害的问题 intensivecare 原意是强化的或长时间生命支持， 以 “ 心肺复苏 ”(cpr) 为基础 从基础生命支持 (bls) 到高级生命支持 (als) ； 此外也包括了紧急呼吸复 苏， 紧急心脏复苏至延续的或强化的呼吸复苏和心脏复苏。
因而可以赢得时间， 使病人自然的或 通过药物和外科治疗恢复器官功能从而使传统观念认为 “ 临床终末期 ” 或 “ 临床死亡 ” 的病人逆转 1980 年 shoemaker 等也指出 “ 危重症监护 ” 这个概念已超越了在传统医学中于生命威胁有关的所 有内容 之所以命名为危重症的 “ 监护 ” 就是他有赖于对生命器官衰竭生理学机制的客观评价， 使 治疗手段得以发展， 并使解决生命威胁问题而设立的生命支持系统能发挥最大效能 对危重症病 人从第一阶段复苏至运送至 icu 或手术室内手术的全过程进行严格有效的 “ 监护 ” 成为该学科的精 髓 【 icu 使用价值的评价】 美国马萨诸塞州总医院１８张病床的内科监护病房于 1977 年至 1982 年期间收治 6680 例患者 中， icu 患者的病死率为 7.9% ，而全医院包括 icu 的为 13% 此外， safar 的另一个资料显示， 1973 年在美国俄例冈州大学中， 当各科独立的 icu 被一个多专业的 icu 取代后， 衰竭患者的病死 率从 30% 降到了 10% 。
这是因为它可以随意自动的对不同状况的患者安排麻醉医生， 内科医生， 或外科医生来及时处理 如何提高 icu 使用价值，一直是医学界研究重点在 1986 年 knau 等总结了美国 13 家医院中病 死率最低的 icu 的经验有四条：必须采用规范的治疗途径有一个具有相当权威的，可以处理 出入院政策和协调各个医务人员工作的有能力的领导者 护士要有相当高的专业水平， 掌握重症 监护技术和熟练各种医疗设备的使用护士和医生有十分强的协调关系 总之，危重症监护医学是目前医学界最新学科， icu 已成为医院中不可缺少的治疗单位 “ 监护 ” 是 icu 的精髓，集中处理危重患者的任务，决定了它的多专业性规范化管理对 icu 发展有十分 重要的意义 1980 年，美国危重病协会协调会议曾按功能和治疗水平的不同把国内的 ICU 有低到高分为 4 各 等级但由于 1 级过于简单，难以视为 ICU ，故 ICU 实际上存在 3 个级别，即 i~iii 级 i ， ii 级 ICU 由于没有设有专职的 ICU 医师， ICU 的干预治疗能力是非常有限的。
见图 1 ，显然无法收容 APACHE2,SPAS 评分较高的较危重的病人， 而护士予病人的比例理所当然的应当降低 勉强收治 危重病人， 进行危重管理， 将带来严重后果 伴随医疗法律及医疗保险的高速发展以及医疗市场的竞争激烈，将被淘汰 ICU 的人力配备是始终是一个 icu 建设中的重要问题，我国 ICU 起步晚，发展水平参差不齐，有 时 ICU 仅仅是作为医院评级的摆设，因而 icu 及危重医学的发展无从谈起而 icu 的创建者们也 无法拿出一个完善的理论体系及建设模式， 甚至无法确定 ICU 的人员配备的结构和数量， 而 TISS 治疗干预评分系统原来是通过干预的复杂度从而评估患者的危重度， 现在主要用于评估工作人员 的工作负荷及人力资源配备依据 因此用于我国目前 ICU 建设的一个理论依据，又重要作用 10 以下护士与患者比＝ 1 ： 4 10 ～ 15 护士与患者比＝ 1 ： 2. 5 15 以上护士与患者比＝ 1 ： 1 ～ 1 ： 3 ICU 的组织和建设 : 1 、 ICU 的模式 目前， ICU 存在多种模式，如专科 ICU 或综合 ICU ；全时服务的 ICU 或部分时间服务的 ICU 。
专 科 ICU 往往附属于某一专科，故一般来说对本专科问题有较强的处理能力；部分时间服务的 IC U 通常仅在正常工作时间有专职人员负责，其它时间则由病人原所在科的值班人员处理，这种 I CU 可以减少 ICU 专业人员的配备但从危重病医学发展需要来看，这两种形式均不够完善作 为一个独立的专业，目前 ICU 更倾向于向综合性的，全专业化的方向发展但在起步阶段，如 果条件不成熟也不妨先从专科或非全时服务 ICU 开始，或专科 ICU 作为综合 ICU 的补充在我 国，各地区、各医院的条件差别悬殊，因此各类 ICU 均有其合理存在的基础，很难而且也不应 当强求某一固定模式无论何种模式的 ICU ， 必须是以实践危重病医学为己任， 离开这一宗旨就 不成其为 ICU 了 2 、人员训练 ICU 内的医护人员要求具有强健的体魄、能适应紧张的工作、有较高的业务素质、较强的责任感 和无私奉献的精神 在许多国家、 医护人员在入岗前均需接受专业培训并 取得资格证书 目前， 不少 SICU 主要由麻醉医师管理，此与 SICU 形成的历史和 SICU 内大量的处理与复苏、循环和 呼吸的问题有关， 而这些问题无疑是麻醉医师所擅长的， 但并非由。