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1、老年人合理用药,一、药物不良反应（Adverse Drug Reactiongs,ADRs),指为了预防、诊断、治疗疾病或改变人体的生理功能，人在正常用法或/和用量情况下服用药品所出现的与治疗目的无关的和对机体有害的反应。,A型 B型 与剂量关系 相关 无关 可预见性 可 不可 发生率 高 低 死亡率 低 高 肝或肾障碍 毒性增加 不影响 预防 调整剂量 避免用药 治疗 调整剂量 停止用药,A、B型不良反应特点的比较,临床特点,ADR（%）,年龄（岁）,10-30,1、发生率高 （1） 年龄愈大，ADR发生率愈高,（2）老年人用药愈多，ADR发生率愈高,1-5 6-10 11-15 16-20
2、,药物种类,药物不良反应发生率（%）,5,2. 表现特殊老年综合征,3. 危害性大,4. 可预防性,二、老年人生理变化及药物代谢动力学（Pharmacokinetics）,老年身体组分与功能的变化,观察指标 体脂/总体重 血浆容量 血浆白蛋白 血浆球蛋白 总液体 细胞外液 传导速度 心脏指数 肾小球滤过率 肺活量 心输出量 内脏和肾血流量,从20岁到80岁的变化（%） +35 8 10 10 17 40 20 40 50 60 3040 40,定义 研究老年机体对药物处理的科学，即研究药物在老年人体内吸收、分布、代谢、排泄的过程及药物浓度随时间变化规律的科学。,药物代谢动力学,（一）药物吸收（
3、Absorption） 指药物从用药部位渗入血管而进入血液循环的过程。 被动转运吸收，多数口服给药通过胃肠粘膜吸收的药物属于此类。 主动转运吸收，如钠、钾、钙、铁离子、氨基酸等均以此类方式转运。,老年人胃肠结构和功能的老化导致口服药物吸收下降，易出现胃肠道不良反应与如下因素有关 胃粘膜萎缩， 胃肠道吸收表面积减少 胃肠血流下降 胃酸降低 胃肠排空减慢,（二）药物分布（Distribution） 药物分布是指药物吸收进入体循环后向各器官组织或体液转运的过程。,体液总量减少 脂肪占体重比例增加 水溶性药物分布容积减小(如吗啡、地高辛等） 脂溶性药物分布容积增大（如安定、利多卡因等） 脂溶性药物在体
4、内滞留时间延长 血浆蛋白结合率高的药物游离血药浓度升高（华法林）,（三）药物代谢（Metabolism） 首过效应（First pass effect） 药物经胃肠道粘膜的毛细血管吸收进入血液后，首先经肝脏微粒体酶灭活后进入外周血循环的过程,老年人首过效应减弱 肝血流量比青年人减少40%50% 肝微粒体酶数量及活性均低于青年人 药物诱导作用减弱、药物抑制作用增强 药物代谢或灭活均减低 血药浓度升高 老年人用药剂量常为成年人的1/22/3,肝功能正常肝脏代谢药物的能力正常 血药浓度可以反应药物作用的强度，药物的半 衰期可以作为预测药物作用和剂量的指标 老年人肝脏代谢药物的能力有所下降，常导致血药
5、浓度升高，引起药物作用增强和不良反应增多，故需适当调整药物的剂量,（四）药物排泄（Elimination） 老年人肾功能减退，导致主要经肾消除的药物在体内蓄积，药物不良反应发生率增加；也影响药物在肝脏代谢，半衰期延长。,老年人肾药物排泄降低的原因 肾单位减少 肾血流量减少 肾小球滤过率（GFR）下降 肾小管分泌和重吸收功能降低 血肌酐清除率（ml/min）=（140-年龄）体重kg/72血肌酐清除值 女性血肌酐清除率=血肌酐清除率0.85,老化对药物分布的影响,药代动力学参数 吸收 分布 肝内代谢 肾清除,老化的生理性改变 胃pH增高；小肠表面积缩小 全身体液减少；身体肌肉减少；脂肪增加 血清
6、白蛋白减少 1-酸性糖蛋白增加 肝实质组织减少；肝血流量减少 肾血浆流量减少；肾小球滤过率减少,临床意义 老化对吸收变化影响很少（无临床意义） 体液内药物浓度分布增高；脂溶性药分布增加，而清除半衰期延长 与蛋白高度结合的酸性药在血浆内游离部分增加 与1-酸性糖蛋白结合的基础药游离部分稍减少 首次通过肝代谢者常减低；一些药生物转换率减低；个体之间的肝代谢率出现显著差异 肾清除药物及其代谢物减少；有显著的个体之间的差别,药物代谢动力学特点,被动转运吸收的药物吸收不变 主动转运吸收的药物吸收减少 药物排泄功能降低 药物清除的半衰期延长 血药浓度有不同程度地增高 随增龄而降低,三、 老年人药物效应动力
7、学 Pharmacodynamics,定义 研究药物对老年机体的作用的科学，即研究药物对机体的作用规律及作用机制的科学。 老年人药效学的改变归因于两种机制： 年龄增加所致的机体生理和内环境稳态功能受损 药物受体数目或亲和力及受体后效应的变化所致的药物敏感性的改变,对心血管系统药物反应性 心脏传导减慢或阻滞 对-阻滞剂等对 心脏有传导抑制作用药物应减量 动脉血管硬化 脉压增大 易出现体位性 低血压及高血压时易出血 低钾 低蛋白血症及心肌损害 易出现 地高辛中毒,对糖皮质激素 降血糖药物的反应 糖皮质激素时不良反应增加 如出血 骨质疏松 高血压 白内障等 胰岛素 特别是长效胰岛素及口服降糖药物时
8、易致低血糖 多与进食少 药物过量或未按时进食有关,四、老年人用药的原则 及管理,多重用药（polypharmacy),是指患者接受药物治疗时使用了一种潜在的不适当药物或同时服用了5种及以上的药物。 标准： 没有明确的用药指征而用药 所用药物之间存在相互作用 所用药物剂量用法的不适当 有非药物疗法却采用等效的药物治疗 用一种药物治疗另一种药物不良反应,一、用不用药？受益原则,1. 为什么要采用受益原则 老年人ADR发生率高,危害大 ADR对老年人的危害远比人们所认识的严重得多 老年人用药必需权衡利弊,遵守受益原则 确保用药对老年人有益,二. 用几种药？5种药物原则,（1）了解药物的局限性 许多老
9、年病没有相应的药物治疗 ADR的危害大于疾病的本身 （2）一种疾病给一种药物一天一次的原则 高血压 糖尿病 冠心病 胆石症（无症状）不需要药物治疗 BPH （无症状） 不需要药物治疗 为重要疾病的联合治疗提供空间，保证重要疾病的治疗，又控制了用药数目,小剂量开始 中国药典规定60岁以上的人只用成人量的3/4，有些药仅用成人量1/2 小剂量维持 剂量个体化原则,三. 用多大量？小剂量原则,五.出现不适？暂停原则,用药期间一旦出现ADR,应立即减量停药 暂停原则 1. 为何推荐暂停原则 （1 ）老年人ADR发生率高,危害大, 在用药期间要随时警惕ADR的发生 （2 ）一旦发生ADR,停药数天（至3
10、周）内消失 暂停原则 现代老年病学中最有用的干预措施,问题 原则 目的 用不用药 受益原则 用药对老年人有益 用几种药 五种药物原则 避免过多药物合用 用多大量 小剂量原则 老年人用药要减量 何时用药 择时原则 选择最合适的时间用药 出现不适 暂停原则 有无ADR 何时停药 及时停药原则 避免不必要的长期用药,老年人用药注意事项,治疗方案尽量简单，防止过多用药和滥用药物。 选用适合于老年人服用方便的药物剂型。 有条件时应进行药物浓度检测。 疗程适当，停药适时。 重视老年人对药物的依从性。 药物名称，标记应简明醒目，包装开启方便。 家属和亲友协助监督,合理用药评估工具,(一)初略标准(impli
11、cit criteria) 定义：制定一套适用于评估所有药物的规范，逐一评估每一种用药是否符合条件。 优点 依患者病情能对用药适当性做出较精准评估 缺点 评估者临床知识影响结果,不适合于大样本 1.药物合理指数(medication appropriateness index,MAI) Hanlon(1992) 10条目评价用药合理性 适应证,药物作用,剂量,用药指导,药物-药物相互作用 药物-病相互作用,可行性,重复用药,恰当疗程,费用 合理用药 对每种药物打分 总分 不很合理用药 不合理用药,(二)明确标准(explicit criteria) 定义：专家组共同制定老年人PIM 优点：标准
12、明确具体,不受评估者的影响 可操作性,可用于大样本 缺点：忽视个体化 1. Beers标准(Beers criteria) AGS 1991年发布,1997,2003和2012年3次修订 三大类57条目 优点: 美国应用广,适用于不同医疗机构 缺点: 过时药物较多,排列混乱,未包括药物相互作用,距2012年老年人潜在不适当用药Beers标准修订版发布后仅3年，美国老年医学会(AGS) 于2015年10月再次发布对Beers标准更新。 2015年修订版增加了考虑到药物相互作用所致的潜在药物不良反应、老年人应该避免的联合用药表，根据肾功能调整药物剂量的内容。推荐强度根据循证级别的高中低分为强、弱和
13、证据不充分等级别。,PIM:potentially inappropriate medication,小 结,1.ADR已成为老年人发病和死亡的重要原因之一 药物是老年人最危险的朋友 2.不合理用药： Beers标准 3.用药六大原则,药物双重性：目前尚无没有不良反应的药物 疾病多样性、患者差异性: 目前尚无一种药物能治百病 临床上： 既需要生产更多疗效好、毒性小的药物：百花齐放,优势互补 更需要医师在患者和药物之间发挥因人而异,各取所需的作用 真正做到取药物之利,防药物之弊 安全有效用于老年患者,没有副作用的药物不是药物 FDA,没有真正安全的药物 只有具备良好安全意识的医师 H.A.Kaminetzky,病 案,75岁老年女性,在家独居 糖尿病史，小便失禁，1年前非ST段抬高心肌梗 死病史，高脂血症，长期颈部肌肉痉挛疼痛 因出现新发房颤，再一次发生心肌梗死入院，入院后安置支架,院前口服药物如下： 格列本脲 氯沙坦 环苯扎林 奥昔布宁 辛伐他汀 美托洛尔 阿斯匹林,住院期间，加用 胺碘酮 氯吡格雷 出院时，为正常窦性心律且未诉其它不适,出院后2周 患者跌倒2次 出现两次低血糖反应 出现嗜睡 血压较平时偏低 出现便秘和口干症状 肌肉疼痛,谢谢,
