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1、咯 血 与 呕 血,主要内容,咯血呕血的鉴别,3.,呕 血,2.,咯 血,1.,一、咯 血,（一）定 义,咯血是指喉及喉以下呼吸道任何部位的出血。,喉,（二）病因与发病机制,1、支气管疾病,2、肺部疾病,3、心血管疾病,4、其它疾病,1、支气管疾病,常见的有支气管扩张、支气管肺癌、支气管结核、慢性支气管炎等；少见的有支气管结石。,出血机制：,损伤支气管粘膜 粘膜下血管破裂 病灶处毛细血管通透性增高,2、肺部疾病,常见的有肺结核、肺炎、肺脓肿等；较少见于肺瘀血、肺梗塞、肺真菌病、肺出血等。,小血管破裂（中等量咯血） 毛细血管通透性增高（少量咯血） 小动脉瘤破裂 （大量咯血） 动静脉瘘破裂（大量咯
2、血）,出血机制：,肺瘀血致肺泡壁或支气管内膜毛细血管破裂 支气管粘膜下层支气管静脉曲张破裂,3、心血管疾病,常见于二尖瓣狭窄（风湿性心脏病） 、急性肺水肿（急性左心衰）、房间隔缺损，动脉导管未闭等。,出血机制：,4、其它疾病,血液病、急性传染病、风湿性疾病、气管、 支气管子宫内膜异位症、外伤、异物等。,先 兆：喉痒、胸闷、咳嗽、心悸、头晕 大咯血: 咯出满口血液或短时间内咯血不止 伴呛咳、脉速、出冷汗、呼吸急促、面色苍白、紧张不安、恐惧,（三）咯血的表现,（四）咯血量判断,（五）咯血的颜色,鲜红色：肺结核、支气管扩张、肺脓肿、支气管结核 暗红色：二尖瓣狭窄、肺梗塞 铁锈色血痰：肺炎球菌性肺炎
3、粉红色泡沫样痰：左心衰竭肺水肿,（六）咯血的治疗一,1、垂体后叶素：是目前各种大咯血最有效最常用的药物，常用于中等量以上的咯血，可收缩小动脉。 （禁忌症：高血压、冠心病、肺心病、心衰者原则上禁用，孕妇则绝对禁用。） 2、6氨基己酸：减少纤维蛋白溶解，促进血液凝固，防止凝血块受破坏，从而发挥止血作用。 3、止血芳酸：作用同6氨基己酸，但作用较强，时间较长。,咯血的治疗二,4、止血定：促进血小板生成。 (止血定、止血芳酸、维生素K1，称止血三联) 5、安络血：降低血管通透性，治疗痰带血或小量咯血。 6、其他：蛇毒素制剂，立止血、凝血酶应用于局部止血。,（七）大咯血病人窒息的抢救,判断,大咯血窒息病
4、人的抢救步骤,症状评估： 患者突发胸闷、挣扎坐起，继而气促、精神紧张、发绀、牙关紧闭和神志不清，说明患者将面临咯血窒息的危险。,大咯血窒息病人的抢救,急救措施：一 开放气道是抢救的关键一环。 护理者应迅速抬高患者床脚，成头低足高位或迅速抱起患者双腿呈倒立状，使上半身向下与地面呈4590，托起头部向背屈。,急救措施：二,神志清楚患者：鼓励用力咳嗽，用手轻拍患侧背部促使淤血排出 ； 神志不清或牙关紧闭者患者：用开口器及拉舌钳协助撬开牙关，清除口、鼻腔内之淤血块，或用舌压板刺激其咽喉部，引起呕吐反射，另一手轻拍患侧背部，使阻塞咽喉部的血块咯出 。 如以上措施不能使血块排出，则应立即用吸引器吸出呼吸道
5、内的血及分泌物,急救措施：三,短时间内大流量给氧以改善组织缺氧，氧流量应较以34L/min为宜； 建立静脉通道，使用止血药物：垂体后叶素、立止血、止血定，止血芳酸等； 输血：输血速度要缓慢，一次量不宜过多，因输血量过多，可增加肺动脉压力而加重出血 ； 加强营养支持，促进组织修复； 密切观察病情变化，避免再次咯血。,（九）大咯血缓解期的护理,尽可能避免或减少一切咯血的诱发因素，以促进病灶愈合 ； 严格作息制度，保证病人的充分休息与睡眠 ； 戒烟戒酒，不用热水洗脸、洗头、洗脚或热水浴 ； 饮食应忌辛辣刺激性食物，同时要保持大便通畅 ； 如有咳嗽可适当给予镇静祛痰剂 ； 咯血病人咯血停止后，气道内残
6、留液吸收可出现吸收热，应及时报告医生作相应处理，并向病人及家属讲明情况以消除疑虑。,二、呕 血,（一）定 义,呕血是上消化道（屈氏韧带以上的消化道器官，包括食管、胃、十二指肠、肝、胆、胰）疾病或全身性疾病所致的急性上消化道出血，血液经口腔呕出。,屈氏韧带位于横结肠系膜根部，及第二腰椎左侧，十二指肠空肠曲。,上下消化道的分界线,（二）呕血的病因,食管疾病：食管胃底静脉曲张破裂出血、食管炎、食管癌、 食管贲门撕裂、食管裂孔疝等； 胃及十二指肠疾病：最常见为消化性溃疡、急性胃粘膜病变、慢性胃炎、胃癌、血管异常； 肝、胆道疾病：肝硬化门脉高压所致的食道下段、胃底静脉曲张破裂出血、肝癌、肝脓肿或肝动脉瘤
7、破裂出血； 胰腺疾病：急性胰腺炎合并肝脓肿或囊肿、胰腺癌破裂出血； 其他：血液病、急性传染病、呼衰、肝衰等,,LOGO,（三）呕血的临床表现,,LOGO,呕血与黑便,呕血,黑便,其他： 出血量大时，有黑便 又有呕血； 出血量小时，常仅 有黑便。 十二指肠出血，呕血 较少见。,出血后因血液刺激引起恶心呕吐,血液除吐出外，更多的是从肠道排出,柏油样： 血红蛋白经肠内硫化物作用形成黑色的硫化铁,出血量大，很快时排出的血液可呈暗红色，或偶尔呈鲜红色,（四）实验室检查,（一）血常规 1血红蛋白测定、红细胞计数、血细胞压积：可以帮助估计失血的程度。但在急性失血的初期，由于血浓缩及血液重新分布等代偿机制，数
8、值可以暂时无变化。一般需组织液渗入血管内补充血容量，即34h后才会出现血红蛋白下降，平均在出血后32h，血红蛋白可被稀释到最大程度。因此出血后34小时血色素检查才能反映贫血的程度，动态观察有助于活动出血的判断。 2细胞计数：出血后25h白细胞计数可增高，但通常不超过15109/L。肝硬化伴脾功能亢进时，白细胞计数可以不增加。,（二）尿素氮 出血后数小时，血尿素氮增高，因大量血液进入小肠，含氮产物被吸收所致，12天达高峰，34天内降至正常。如再次出血，尿素氮可再次增高，肌酐一般不升高。,实验室检查,,LOGO,（五）出血量的评估,呕 血,黑 便,大便隐血试验阳性,50-100ml,5-10ml,
9、胃内积血量250300ml,出现全身症状,周围循环衰竭,大于400500ml,1000ml,症状：面色苍白、皮肤湿冷、心率加快、血压下降、呕血、黑便、头昏、心悸、乏力、口渴、腹痛腹胀、肠鸣音亢进,初步评估,立即通知医生,紧急处理: 1平卧、头偏向一侧 建立有效静脉通路（2路或以上） 吸氧 立即配血 备好三腔二囊管,确认有效医嘱并执行 1、补充足够的液体 药物治疗： 降门静脉压力药物 制酸剂 止血药 3、输血 协助医生插三腔二囊管 必要时做好内镜治疗及手术准备,监测： 1、生命体征及意识 呕血、黑便量及性质 引流液颜色、性质、量 肠鸣音及腹部情况 意识、精神状态 出入液量 HB、肌酐、尿素氮 三
10、腔二囊管有效牵引 药物的作用及副作用,保持舒适 1皮肤救护 口腔护理 保持呼吸道通畅 及时清除污物 保证三腔二囊管的 有效牵引和良好的 固定 心理支持,食管、胃底静脉曲张破裂出血,（六）急性大出血的抢救流程,（七）如何判断是否仍有活动性出血,反覆呕血、黑粪次数及量增多或排出暗红乃至鲜红色血便。 胃管抽出物有较多新鲜血。 在24h内经积极输液、输血仍不能稳定血压和脉搏，一般状况未见改善，或经过迅速输液、输血后，中心静脉压仍在下降。 血红蛋白、红细胞计数与红细胞压积继续下降，网织红细胞计数持续增高。 补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次升高。 肠鸣音活跃，该指征仅作参考，因肠道内有积血时肠鸣音亦可活跃。,三、鉴别 呕血与咯血,呕血与咯血的鉴别要点,谢 谢,
