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1、医疗纠纷预防与处理,医疗纠纷之定义,广义：泛指医病之间，因为医疗 行为所发生之一切争执 。 关于医疗伤害的争执 关于态度的争执 关于费用的争执 狭义：专指医病之间因为医疗伤害 所生责任归属的争执,医疗伤害之成因,正面医疗结果 96.3% 负面医疗结果 3.7% 过失行为所引起(27.8%)： 医师之过失 护理人员之过失 医院管理之过失 病人之过失,行为人依过失之有无及比例负责,医疗伤害之成因,非过失行为(72.2%)： 可预知 并发症、副作用 统计上之风险 不可预知 医疗意外,视医师有无得到病患之告知后同意来负责,视有无医疗外 补偿制度,医疗伤害事件分类,医疗纠纷发生的原因,政策因素 医疗机构
2、因素 医护人员因素 病人的因素 社会因素,人的生命就如同返家的过程，大家都有不同返家的道路,大部分的人会死在哪里？,最容易发生纠纷的医护人员,不听 不说 不尊重病人 良好的医病关系可以减少医疗纠纷,15,16,55%,7%,38%,我们所使用的文字,我们说话的方式,语调,风格,面部表情、 肢体语言,来源：阿培尔特梅拉宾(Albert Mehrabian)所着之无声的信息(Silent Messages),红灯,黄灯,绿灯,人的经营之核心能力沟通,17,人的经营之核心能力沟通,“听”的中文繁体字在结构上是：“以心倾听”,聽,与病人沟通时,直视病人 倾听病人 了解底层意义，而非字面的言语 学习与病
3、人说话 陈述:根据情境、转换专业语言、使用俗语或方言、教育、说服 回答:未必依字面回答，而是了解情境 询问:封闭式问题、开放式问题、暗示问题 适当的态度 发挥想象力、幽默感 预言家、小丑和诗人的混合体 得体的穿著,听见与听懂,小镇唯一的老铁匠有一个认真却迷糊的徒弟， 一天，老铁匠对徒弟说：我要由火炉夹出一块火红的铁块，等我拿出来点头时，你就用力敲下去。听见了吗？ 徒弟回答听见了。于是老铁匠夹出铁块，点了头，,小镇就在那一天因为意外，失去了唯一的铁匠。,不受欢迎的医患沟通情境,情境：不抬头的医生 习惯：眼睛不看人 内容：专业用语 感觉：不带感情 期待：病人要听话 语言：普通话,某公司经理叫秘书转
4、呈公文给老板， 报告老板，下个月欧洲有一批订单，我觉得公司需要带人去和他们开会。 老板在公文后面短短签 下：Go a head! 经理收到之后，马上指示下属买机票、拟行程，自己则是整理行李。出发那天，被秘书挡下来。 秘书：你要干什么？ 经理：去欧洲开会啊！ 秘书：老板有同意吗？ 经理：老板不是对我说 go ahead 吗？ 秘书：来公司那么久， 难道你还不知道老板的英文程度吗？,老板的意思是：去个头 ！,从医学角度来讲,人是由什么组成的？,Cell,狗是由什么组成的？,医学专家不过是训练有素的狗？,医生的职责是什么？,医生提供病患的不仅仅是治疗，应还提供建议与希望,左圖你看到什麼?,医疗行为的
5、观点差异: 有时你相信什么， 就看到什么。,治疗并不总意味着治愈某种疾病，有时候意味着体恤、减轻痛苦 医生的注意力要集中到患病的人的体验上，而不仅仅集中到疾病的过程本身 维特根斯坦 （奥地利 Lunwing Wittgenstein 1889-1951）,对有些“病”（至少60余种）,没有必要采取什么方法去治疗 没有确凿的证据说明有什么方法有效 也许不治疗比用什么方法去治疗更好 也许最好的方法是不去治疗 英国医学杂志2004年4月,“医学(Medicine)不止是一种科学(Science) 它也是一种艺术(Art)” Hippocrates (460359BC),医病关系的建立是一种艺术,病痛
6、的人，感情脆弱需要怜悯、关怀。 受高等教育的病人，希望医生详尽解说，但有些病人会觉得医生啰唆。 庄严、肃穆的医生，有人称赞他的专业，但有些人会说冷酷、漠不关心。 同样一个病人，去看A医生吃了他的药没好。 去看B医生吃了同样的药，却好了。 为什么？举手投足互动良好的结果，医术就是艺术。,31,患者心态, 求医心切，对医学的期望值较高，不希望后果不好。 高度自我，医护人员对他们的病情重视，更多地关心。 耐心解释病情的服务态度。 医疗费用不能太高。 尊重他们的人格、隐私等权利。 个别患者有钱、有权，认为医务人员就必须为其服务，我是上帝，可以唯所欲为。 发生患者死亡或不良后果，人财两空，认为打闹就可以
7、得到补偿。 医生不负责任，感到信誉危机。,医务人员心态,患者不懂医学知识，应当听医生的话。 患者太多，没有时间耐心细致地解释，另外患者也听不懂 一些小病没关系，司空见惯，患者及家属大惊小怪。 医疗费用、药品定价不是医院定的，患者无理对医院提出费用过高问题。 工作太忙，职业风险大，收入低，价值无所体现，很辛苦，得不到理解，很委屈。 由于医患纠纷紧张，保护自己，只要不违规，也不会积极突破实施抢救。检查完备，不能考虑费用问题。 患者是否要告我。,医生与病人,敬畏生命生命属于每个人 只有一次而已 敬畏病人她把生命交给你 他是你的老师 敬畏医学一个未知数最多的瀚海,医生与病人,美德是医疗及伦理原则 克已
8、：暂时撇开单纯个人利益 利人：维护和促进病人利益 同情：体验病人痛苦，并减轻及解除之 正直：一视同仁，献身于事业,人文素养其实就是 医学伦理与医病沟通 的基本要素 贫瘠的心灵土地里种植不出美丽的花朵：,有时是治病 Sometime To Cure 常常是帮助 Often To Help 却总是安慰 Always To Console,医生与病人,华佗是好医生吗？,做为一个好医生要避免,自大 冷漠 傲慢 不尊重患者 缺乏同理心,医病关系中的重要概念,隐私权(Privacy) 就诊环境 病史(新闻、教学、医学会议) 保密(Confidentiality) 于该人或组织下，基于信任关系取得之信息，未
9、加以保守或未经当事人同意，不谨慎泄漏给他人 正当的泄密，减低对他人伤害 忠实Fidelity,病患告知Disclosing Bad News to Patients,由隐瞒转为告知的趋势 告知的艺术 同理心-病患对安慰的需要 尊重-以病患认知模式和语言来沟通 坦然分享诊断及治疗信息 预后信息则不鼓励直言不讳 -给予医疗希望 “ 严重的病人需要真实与希望的调和” “只提供正面讯息或负面讯息都是一种伤害，希望 是一种极其脆弱的必需品，会因没有事实的支撑 而粉碎”,考虑因素: 年龄 家属态度 病人情绪稳定度 病人理解力,告知后同意(Informed Consent),病人为医疗之主体而非客体 医师应
10、尊重病人之自主权(Patient Autonomy) 医师应将重要之医疗信息，如病情、可能治疗方案、各方案之治愈率、可能之并发症、副作用以及不治疗之后果与病人分享，以帮助病人选择最适合病人生活价值的医疗方式。 告知的例外: 紧急情况的例外 病人放弃的例外 治疗上的特权的例外,帮助建立医病关系,病友团体 弥补看诊时间的不足 药物治疗以外的保健学习 病友互相鼓励、学习,医患沟通不良的潜在原因,沟通的技巧与要素,Mini-CEX*之评量内容,Medical Interview Skills (医疗面谈) PE Skills (身体捡查) Humanism / Professionalism (人道/
11、专业) Clinical Judgment (临床判断) Counseling Skills (咨商卫教) Organization / Efficiency (组织/效能) Overall Competence (整体适任) *CEX: Clinical Evaluation Exercise American Board of Internal Medicine (ABIM),日内瓦宣言 (世界医学协会1948),准许我进入医业时： 我郑重地保证自己要奉献一切为人类服务。 我将要给我的师长应有的崇敬及感戴； 我将要凭我的良心和尊严从事医业； 病人的健康应为我的首要的顾念： 我将要尊重所寄托
12、给我的秘密； 我将要尽我的力量维护医业的荣誉和高尚的传统； 我的同业应视为我的手足； 我将不容许有任何宗教，国籍，种族，政见或地位的考虑介于我的职责和病人间； 我将要尽可能地维护人的生命，自从受胎时起；即使在威胁之下，我将不运用我的医学知识去违反人道。 我郑重地，自主地并且以我的人格宣誓以上的约定。,医病沟通的对策,死不认错，比犯错更可怕 诚实面对 不失为部份医疗争议处理之上策,54,死不认错，比犯错更可怕,长年以来，美国的律师与保险公司总是告诫医生，当误诊惹麻烦上身时，最佳对策就是“否认与反击”然而，纽约时报最近却报导了一个反其道而行的案例，非常发人深省。 美国伊利诺大学医学中心的外科肿瘤部
13、主任达斯盖普塔，误将病患的肋骨切除，当X光片证明这位癌症名医确实犯错时，达斯盖普塔做了一件令医院法务人员惊恐万分的事： 他向病患当面坦承错误，并且表达深切的歉意。 因为达斯盖普塔真心认错，受害病患决定不对他提出告诉，并在协商后接受院方提出的合理赔偿。,55,良好的医病关系可以帮助,达到最佳治疗效果 选择最适治疗方式 增加遵从率 减少不当医疗行为的发生 病史 过敏 寻求另类疗法 减少医疗纠纷 告知后同意Inform Consent 沟通期望,不同情境下的医病关系模式,Howard D. Schwartz & Cary S. Kart, 1978,医院预防医疗纠纷的具体作法,建立病患抱怨预警与处理
14、机制 设置申诉管道： 在医院内设意见箱 设置申诉电话 尽速处理现场抱怨 单位主管落实走动管理,医院预防医疗纠纷的具体作法,面对抱怨时的态度原则 ： 将病患带至人少的协谈室 仔细听取病患或家属，并照实记录 尽快解决病人及家属抱怨 适时安抚病患的情绪 建立医事人员服务的观念 ： 教育训练 医事人员服务态度评量,医院预防医疗纠纷的具体作法,教育训练 ： 倡导服务观念 导正自我成长观念 吸取医疗专业知识 拟定医师再进修计划 个案研讨 工作程序的教育训练,医院预防医疗纠纷的具体作法,建立标准的作业程序： 设置心理谘商辅导单位 以社工担任辅导人员 对医院全体员工开放 对于咨询的员工秉持保密的原则 辅导人员
15、对于咨询内容一切保密 鼓励解压课程讲座和社团活动交流,医院预防医疗纠纷的具体作法,教育民众： 落实卫教活动 走动管理了解民众需求 增进与病人与家属之互动 以鼓励关怀心情和病家互动 追踪在就医治疗后改善的情形 事先告知提供医疗服务的疗程和可能副作用,医疗纠纷内部处理程序,家属抱怨 通报系统,病历检查，当事人查询,医纠委员会,成立小组,了解对方，打听对方底细,重建现场,小组讨论(院内外专家),时序 文件 处置,病情说明会,对保险公司要据实以报,调解、合解,家属亲友代表,抗争、司法程序,何谓负责任的医院,即依医疗常规执行医疗照顾 一旦发生医疗争议，诚实是最好的对策 把握第一时间的沟通时机 尽速厘清并
16、说明事实 医疗争议确实是医疗疏失所造成，则应：检讨流程、详尽说明、诚恳道歉、及时补偿,对医疗纠纷的两种态度,从风险管理的角度医疗伤害责任保险(消极态度) 从质量保证的角度医疗错误之预防医学研究(积极态度),病人安全运动所带来的新思维,打破医师是神的迷思，医师是人， 是人就会犯错 改变思维方式，从谁犯了错误？ 转为“为什么”错误会发生？,1 1030 600,错误的冰山理论,Adverse Event Sentinel Event Error Present But No Harm Error Not Present Near Miss,Error Reaches Patient,System Checks,Intercepted Errors,Medication Error Conceptual Framework, Vah A. Kazan
