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1、蛛网膜下腔出血(SAH) PBL病例分析,教学目的,熟练掌握 1.SAH的概念,病因发病机制。 2.SAH病理及病理生理。 3.临床表现。 4.辅助检查。 5.诊断及鉴别诊断、治疗、预后。,2,病例,患者,男性,61岁。 因“突发剧烈头痛,伴意识障碍3天”入院。 既往“高血压病”病史多年。 入院查体:T38.0,R24次/分,P105次/分,BP155/93mmHg. 浅昏迷,双瞳孔等大等圆,3.0mm,光敏,四肢肌力检查未配合,双Babinski征(-),颈抵抗(+),Brudzinski征(-)。,Question 1,该病例考虑诊断什么病 患者可能因何原因发病 意识障碍常见于那些疾病 患
2、者近期可能出现那些并发症 如何向病人家属的解释,告知,问题讨论,1.神经内科教材 2.专业书籍 3.网络,影音资料 4.医学期刊,专家等,补充资料,查头颅CT(发病后):“鞍上池双侧侧裂池积血。”,患者诊断:蛛网膜下腔出血。 SAH概念:指脑底部或脑表面的病变血管破裂,血液直接流入蛛网膜下腔引起的一种临床综合征,又称为原发性蛛网膜下腔出血,约占急性脑卒中的10%,是一种非常严重的常见疾病。还可见因脑实质内,脑室出血,硬膜外或硬膜下血管破裂,血液穿破脑组织流入蛛网膜下腔,称为继发性蛛网膜下腔出血。 主要参考资料:神经内科学(人民卫生出版社 第七版教材),总结,初步处理:入院后给予“尼莫地平”静脉
3、泵入,加强呼吸道管理,脱水等治疗,患者意识好转。,总结,患者意识转清后出现幻觉,自诉右侧肢体无力,查体:神清,言语可,定向力正常,右侧上下肢肌力3级,双Babinski征(-),颈抵抗(+),双Kernig征(-),Brudzinski征(-)。,补充资料,Question 2,如何解释患者出现的精神症状 患者右侧肢体无力症状有无定位诊断意义 为查明病因,进一步如何检查,问题讨论,1.神经内科教材 2.专业书籍 3.网络,影音资料 4.医学期刊,专家等,总结,1.SAH约25%的患者会出现精神症状,如欣快,谵妄,幻视等。此外,并发症“脑血管痉挛”可表现为波动性的偏瘫或失语。 2.大脑前动脉-前
4、交通动脉瘤可有意识障碍,精神症状,偏瘫等表现,患者右侧肢体无力症状不一定具有定位诊断意义,不能作为与脑出血鉴别诊断的依据。 3.再出血,脑血管痉挛,脑积水,癫痫发作等均是该患者可能发生的并发症。 4.CTA,DSA检查可确定病因。 主要参考资料:神经内科学(人民卫生出版社 第七版教材),头颅CTA,补补充资料资料,头颅CTA,补补充资料资料,头颅CTA,补补充资料资料,头颅CTA,补充资料,1.增强CT提示:A2部血流速度较快,显示增强影。 2.根据CTA见:A2起始部异常扩张,前交通动脉显示不清,瘤颈观察不理想。诊断高度怀疑A2起始部梭性动脉瘤?前交通动脉瘤?由于CTA重建信号的丢失及其分辩
5、率的限制,特别时对血管变异时,对该部的动脉瘤容易误诊。,17,Question 3,根据头颅CTA提示,患者可否确诊“颅内动脉瘤”。 大脑前动脉-交通动脉瘤的定位症状有哪些 患者出现偏瘫与脑血管痉挛是否有关 颅内动脉瘤的病理特征是什么 患者预后将会如何 下一步该如何处理,分组讨论,总结,1.患者诊断:大脑前动脉-前交通动脉瘤。 2.大脑前动脉-前交通动脉瘤可有意识障碍,精神症状,单侧或双侧下肢瘫痪等症状。 3.脑血管痉挛(CVS)常于病后3-5天开始发生,临床症状取决于发生痉挛的血管,常表现为波动性的轻偏瘫或失语,TCD或DSA可确诊。,总结,4.颅内动脉瘤好发于脑底动脉环分叉处及其主要分支。
6、约85%的动脉瘤位于Willis动脉环前半环颈内动脉系统,即颈内动脉颅内段、大脑前动脉、前交通动脉、大脑中动脉、后交通动脉的后半部。 绝大多数先天性动脉瘤呈囊状或浆果状。瘤壁一般光滑如囊,多数由先天薄弱的血管壁构成,常位于较大动脉的分叉处。 颅内动脉瘤的大小悬殊很大,通常在0.52cm。动脉瘤的破裂与其大小有一定关系,一般认为破裂的动脉瘤较大,未破裂的动脉瘤较小。动脉瘤破裂的临界大小为直径在0.50.6cm。直径超过0.5cm的动脉瘤出血机会逐渐增多,其直径超过3.0cm后,则颅内压增高的症状取代了出血症状。,总结,5.世界卫生组织调查显示SAH中国发病率约为2.0/10万人年,亦有报道为每年
7、6-20/10万人。SAH预后与病因、出血部位、出血量、有无并发症及是否得到适当治疗有关。动脉瘤性SAH死亡率高,约12%患者到达医院前死亡,20%患者死于院后,2/3患者可存活,但其中有一半患者会遗留永久残疾,主要为认知功能障碍。 6.由于我院条件限制,建议患者转院治疗。 主要参考资料:神经内科学(人民卫生出版社 第七版教材),转院治疗,上级医院处理意见,1.否认血管变异,确诊动脉瘤。 2.首选血管内支架治疗,根据瘤腔长度可选择合适支架,血管内形态可能限制了支架的置入。 3.显微手术。根据CTA可初步断定瘤腔范围较大,涉及A1末端,ACoA,A2起段。显微夹闭困难较大,可能导致术后缺血。可选择分段处理,适当瘤夹选择。包裹术意义不大。,