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1、内容简介,汇报病史,护理诊断,护理措施,疾病简介,健康教育,现病史,竺某，女 ，33岁 ，住院号：01285718,阴道不规则流血2月。于2016年8月5日在本院就诊，予行“刮宫术”，术后病理“子宫内膜部分呈复杂型增生过长”，2016年8月17日至浙江省妇产科医院病理科复查病理“子宫内膜单纯性增生，局部复杂性增生及复杂性不典型增生”，门诊拟“子宫内膜不典型增生”收住入院。现无腹部不适和阴道流血。,查体:T 36.7 P 84次/分 R 20次/分 BP 120/80mmHg 神志清，精神好，查体合作，浅表淋巴结均未触及,颈软，腹软，无压痛，四肢活动自如，双下肢无水肿。 特殊检查和辅助检查：8月
2、17日本院病理提示“子宫内膜单纯性增生，局部复杂性增生及复杂性不典型增生。 初步诊断：子宫内膜不典型复杂性增生,既往史及婚育史,既往体健。 无药物食物过敏史。 否认结核、糖尿病、高血压、肝炎病史 26岁结婚，1-0-0-1；平产1子，7岁,病史回顾,8月23日生化全套：葡萄糖10.05mmol/L；尿常规：潜血(BLD) 2+，蛋白(PRO) 1+，白细胞(LEU) 2+；乙肝三系：HBsAb 15.83IU/L，鳞状细胞癌抗原 0.2ng/l；血凝全套、大便常规、术前检测正常。,病史回顾,8月24日B超：双肾、膀胱未见明显异常，脂肪肝，子宫正常大，内膜偏厚伴回声欠均，内膜厚约1.0cm，回声
3、欠均。血常规、肿瘤全套、生化全套无明显异常。复查空腹血糖10.06mmol/L；葡萄糖化血红蛋白10.3%；餐后2小时血糖14.26mmol/L。请内科会诊后，予改糖尿病饮食，测末梢血糖7次/日 。予“胰岛素针”4Utid餐前皮下注射及“甘精胰岛素针”6U睡前皮下注射控制血糖治疗。,病史回顾,8月29日末梢血糖监测：11.2-17.7mmol/l。改“胰岛素针”6Utid餐前皮下注射及“甘精胰岛素针”8U睡前皮下注射控制血糖治疗，继续监测末梢血糖变化。 9月1日末梢血糖监测：6.9-11.7mmol/l。予常规术前准备，复方聚乙二醇电解质散口服。术前宣教，心理护理。,病史回顾,9-02全麻下行
4、腹腔镜下子宫全切除术。术后诊断：子宫内膜复杂性不典型增生，糖尿病。麻醉已清醒，无头痛头晕，腹部切口长海痛尺评分0分，腹软，切口敷料干燥，阴道无流血，留置导尿引流畅，尿色清。术后全身皮肤完整，压疮Braden评分17分，跌倒坠床危险分值4分，自理能力等级：重度依赖。予一级护理，平卧休息，暂禁食，多功能监护，鼻塞吸氧，流量3L/min，会阴护理及雾化吸入各2次/日，予预防感染、营养、加用胰岛素针输液治疗，测末梢血糖4次/日（空腹、中餐前、晚餐前、睡前测）。临时予血凝酶2U肌肉注射，口腔护理一次。,病史回顾,9-02-22:50改流质饮食，进食少量米汤后恶心呕吐6-7次清水样液体，予胃复安针肌肉注射
5、 。 9-03-12:00恶心呕吐绿色清水样液体3次，伴咽部和胃部不适感，腹部切口疼痛NRS评分2分，予胃复安针肌肉注射。 9-04-17:48恶心感，呕吐已消失，有腹胀感，肛门未排气，肠鸣音4-5次/分，予开塞露塞肛。 9-04-21:44解黄色水样便1次后，腹胀感消失。 9-05-02:25肛门已排气,病史回顾,9-05-09:28改二级护理，半流质饮食，测末梢血糖7次/日，予胰岛素针4utid，甘精胰岛素6uqn皮下注射。 9-06-16:20昨末梢血糖7.5-10mmol/l。内科会诊后，停胰岛素注射，改瑞格列奈0.5mgtid餐前口服。 9-07-11:54胃纳差，进食后稍感腹胀，腹
6、软，肛门排气畅。腹部切口疼痛评分2分，左侧腰背部酸痛感明显，疼痛评分2分，行腰背部按摩后酸痛感未减轻，已告知主管医生，予暂观察。病理报告示：子宫内膜复杂型不典型增生，局部区域癌变，子宫内膜腺癌级，未见肌层浸润，双侧宫旁组织阴性。宫颈粘膜慢性炎。超敏C反应蛋白：65.72mg/L，血常规：白细胞绝对值10.43*109/L；中性粒细胞绝对值7.88*109/L。,病史回顾,9-09-16:00胃纳较前好转，腹胀消失。左侧腰背部持续性疼痛，腹部切口疼痛评分2分，腹软，下腹无压痛及反跳痛，左侧腰背部有压痛。超敏C反应蛋白99.62mg/L。血常规示：白细胞绝对值10.54*109/L；中性粒细胞绝对
7、值8.25*109/L；血红蛋白95g/L。急诊下腹部CT：子宫全切术后改变，左肾周间隙改变，考虑感染性病变，左侧输尿管中段扩张，左侧结肠旁沟积液。予环丙沙星针+美洛西林舒巴坦针联合抗感染治疗。,病史回顾,9-15-15:53腰背部酸痛评分1分，予泌尿外科会诊。行静脉肾盂造影：左肾及左输尿管未显影。泌尿系平扫：左侧输尿管上段迂曲、狭窄，下段狭窄不能排除，考虑造影剂肾窦逆流至肾周间隙及肾前后间隙。,病史回顾,9-16-11:28左侧腰背部酸痛评分1分，腹部切口疼痛评分0分。目前诊断：子宫内膜腺癌期，糖尿病，脂肪肝，慢性宫颈炎，左肾周感染，左输尿管扩张原因待查。予明日行剖腹探查术备双侧附件切除术，
8、术中泌尿科邓主任行输尿管镜检查以明确左肾周感染、左输尿管扩张原因。予常规术前准备。,病史回顾,9-17-13:07在全麻下行输尿管镜检查+左侧输尿管支架植入+双侧附件切除术。术后诊断：子宫内膜腺癌期，糖尿病，脂肪肝，慢性宫颈炎，左肾周感染，左输尿管狭窄。麻醉已清醒，无头痛头晕，无恶心呕吐，无胸闷心悸，腹部切口疼痛评分0分，阴道无流血，腹软，切口敷料干，留置导尿引流畅，尿色呈淡血性。全身皮肤完好，压疮Braden评分17分，跌倒坠床危险因子评分4分，自理能力等级：重度依赖。带回静脉止痛泵1只，固定妥。予鼻塞吸氧，流量3L/min，心电监护，雾化吸入2次/日，会阴护理2次/日，预防感染、止血输液治
9、疗，胰岛素针加液中静滴。临时予口腔护理1次。予改测血糖4次/日（三餐前+睡前）。,病史回顾,9-18-13:20无恶心呕吐，腹部切口疼痛评分2分，阴道无流血。腹软，切口敷料干。留置导尿畅，尿色淡血性。停吸氧和心电监护。 9-19-08:15留置导尿畅，尿色转清。停静脉止痛泵。停雾化吸入 9-20-09:00肛门排气后。改二级护理，半流质饮食。病理报告：双侧卵巢及双侧输卵管组织，未见癌转移。 9-24-08:20腹部切口疼痛评分0分，阴道无流血。停尿管，停会阴护理。自行解小便畅，尿色清。 9-25-08:00腹部切口愈合好，阴道无流血。出院。,护理诊断与护理措施,一、潜在并发症:腹腔内出血 1.
10、术后6小时暂禁食,6小时后按医嘱进食。 2.密切观察生命体征；观察血糖变化，及时发现低血糖反应；观察有无腹痛腹胀，切口敷料渗血情况，腹部体征，肠蠕动恢复情况；观察留置导尿的引流量、色、性质，保持有效的引流，发现异常及时报告医生。 3.必要时按医嘱采集血标本观察血红蛋白的变化。,护理诊断与护理措施,二、舒适度的改变：与恶心呕吐、腹胀有关 护理措施： 1.术后平卧6小时，6小时后取舒适卧位或半卧位，以利于腹腔内渗血的局限和吸收，鼓励病人床上翻身，促进肠蠕动的恢复，防止肠粘连的发生。 2.监测生命体征、腹部体征、阴道流血等情况。 3.根据医嘱给予胃复安针肌肉注射，开塞露塞肛，做好药物宣教。 4.心理
11、护理：做好病人的心理疏导 5.保持口腔清洁，及时更换脏被服，保持床铺的平整、干净、舒适、无异味。,护理诊断与护理措施,三、坠床跌倒的危险：与手术麻醉、手术后体能虚弱相关 护理措施：略,护理诊断与护理措施,四、有感染的危险：与麻醉插管、腹部切口、糖尿病、留置导尿有关 护理措施： 1.密切观察体温变化，注意有无感染征象（咳嗽、咳痰、肺部听诊湿啰音等），注意有无切口红肿、尿频、尿急、尿痛等征象。 2.每天用碘伏消毒会阴部两次，勤换会阴垫，保持床单位的清洁、干燥。 3.向病人解释留置尿管的目的，告知翻身时注意保护管道，防止逆流、折叠和脱出，并保持引流通畅。 4.留置导尿期间鼓励患者多饮水，达到尿路冲洗
12、的目的，预防尿路感染。,护理诊断与护理措施,五、有发生低血糖的危险：与糖尿病、术后暂禁食、应用胰岛素针等相关。 护理措施： 1、卧床休息，根据医嘱用药 2、根据医嘱监测末梢血糖，并记录 3、教会患者低血糖反应的表现，及时预防和处理低血糖的发生。,护理诊断与护理措施,六、潜在并发症：有下肢深静脉血栓形成的危险。与腹腔镜手术、术后伤口疼痛、呕吐、行动不方便，长时间卧床有关。 护理措施： 1、鼓励早期床上勤翻身活动，指导病人活动下肢的方法及次数（足背曲运动）。术后尽早下床活动。 2、根据医嘱补液治疗，指导患者多饮水 3、适当抬高双下肢，指导家属适当为病人按揉小腿肌肉 4、观察下肢有无肿胀、活动、皮温
13、、足背动脉搏动等情况。,护理诊断与护理措施,七、知识缺乏：与患者缺乏手术后康复相关知识有关 1.向病人及家属宣教手术后合理进食，合理卧位及翻身活动的重要性； 2.指导深呼吸及有效咳嗽； 3.保持引流管通畅，避免扭曲受压，翻身活动时避免脱出； 4.留置导尿期间保持会阴清洁，多饮开水，达到尿路冲洗的目的。,施,第二次手术：护理诊断与护理措施,一、有管道脱落的危险：与放置肾脏双J管、尿管有关 护理措施：,1、妥善固定引流管、保持管道通畅，避免管道扭曲折叠、牵拉，尿袋低于导尿管出口水平，及时倾倒尿液，保持引流管足够的长度。 2协助病人翻身时，动作要轻柔。观察尿液的颜色、形状、量。,第二次手术：护理诊断
14、与护理措施,二、潜在并发症：出血，感染，尿路刺激征，尿液反流-双J 管放置位置不当或双J 管下移致膀胱内导管过长刺激膀胱三角区或后尿道导致平滑肌痉挛所致。 1术后要注意尿液颜色及尿量的变化。在出血期间, 应适当减少活动, 多饮水, 若患者突然出现鲜红色尿液或肾区胀痛等症状时, 应及时报告医师检查； 2嘱病者每日饮水25003000ML，每天及时排尿，勿憋尿，防止液反流，及尿路感染。,第二次手术护理诊断与护理措施,三、知识缺乏： 1 加强患者的健康教育，指导患者出院后的生活、起居、饮食及活动, 不做四肢及腰部同时伸展动作，不做突然下蹲及重体力劳动。不要打闹及剧烈跑动, 防止双J 管滑脱或上下移动
15、。 2指导患者对尿色、尿量变化的观察并定期复诊按时拔管, 发现异常及时就诊。 3多饮水，防止尿盐沉积再形成结石或阻塞双J 管。,疾病简介：子宫内膜癌,子宫内膜癌：又称为子宫体癌，发生于子宫内膜层，是妇科常见的恶性肿瘤，发病率仅次于子宫颈癌。镜下可分为腺癌（主要）、腺角化癌、鳞腺癌、透明细胞癌。,病因,子宫内膜癌的确切病因尚不清楚，但与雌激素长期刺激、遗传等因素有关。经研究，妇女肥胖、高血压、糖尿病、不孕、不育及绝经期延迟等体质因素是子宫内膜癌的高危因素。,病理特征,1.巨检：巨检病变多见于宫底部内膜，以子宫角附近居多。依病变形态和范围分为弥漫型(图)和局限型两种。 2.镜检：（1）腺癌：约占8
16、0%90% （2）腺角化癌：又称腺棘皮癌 。 （3）鳞腺癌：或称混合癌，癌组织中有腺癌和鳞癌两种成分 （4）透明细胞癌 ：对化疗不敏感,转移途径,子宫内膜癌大多数转移晚，直接蔓延、淋巴转移内膜癌的主要转移途径，晚期有血行转移，少见。,临床分期,期 a期：肿瘤局限于子宫内膜。 b期：肿瘤浸润深度1/2肌层。 c期：肿瘤浸润深度1/2肌层。 期 a期：仅宫颈黏膜腺体受累。 b期：宫颈间质受累。 期 a期：肿瘤累及浆膜和（或）附件和（或）腹腔细胞学阳性。 b期：阴道转移。 c期：盆腔淋巴结和（或）腹主动脉旁淋巴结转移。 期 a期：肿瘤侵及膀胱或直肠黏膜。 b期：远处转移，包括腹腔内和（或）腹股沟淋巴结转移,临床表现,（1）阴道流血：表现为不规则阴道出血，量一般不多。绝经后患者表现为持续性或间歇性流血；尚未绝经者主诉经量增多，经期延长或经间期出血。绝经期前后的不规则阴道出血是子宫内膜癌的主要症状 。 （2）阴道排液：少数患者诉阴道排液增多。 （3）疼痛 ：晚期癌浸润周围组织或
