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1、蛛网膜下腔出血,一.定义：,是指有多种病因所致脑底部或脑表面血管破裂出血进入蛛网膜下腔引起的一种临床综合征,又称原发性蛛网膜下腔出血.,二.病因,以先天动脉瘤最常见，脑血管畸形居第二位,其次为高血压动脉硬化性动脉瘤、脑底异常血管网、血液病、各种感染所致的脑动脉炎、肿瘤破坏血管、抗凝治疗的并发症等。,三.临床表现,临床表现差异较大，轻者可无明显的临床症状和体征，重者可突然昏迷甚至死亡。 1、临床特点 可见于各年龄组，但以青壮年多见，女性多于男性。多有剧烈运动、极度情绪激动、用力咳嗽和排便等明显诱因而无前驱症状。突发异常剧烈的头部胀痛或爆裂样疼痛、呕吐、脑膜刺激征阳性（是最具特征性的体征，以颈项强
2、直多见）。重者可有短暂意识障碍或烦躁、谵妄、幻觉等精神症状，少数出现部分性或全面性癫痫发作。,严重头疼时是动脉瘤蛛网膜下腔出血的典型表现，可持续数日不变，2周后逐渐减轻。如头疼再次加重，常提示动脉瘤再次出血；局部头疼常可提示破裂动脉瘤的部位。部分病人发病前数日或数周有轻微头疼，是小量前驱出血或动脉瘤受牵拉所致。动静脉畸形破裂所致蛛网膜下腔出血头疼程度较轻。部分病人眼底玻璃体膜下片状出血、视乳头水肿或视网膜出血。眼底玻璃体膜下出血系急性高颅压和眼静脉回流受阻所致，在病发后1小时内即可出现，有助于疾病的诊断。发病后23天可出现低到高热。老年病人头疼、脑膜刺激征等临床表现不典型，而精神症状较明显。,
3、2、并发症 ：本病主要常见并发症为再出血、脑血管痉挛和脑积水。 再出血：是蛛网膜下腔出血严重的急性并发症，系出血破裂口修复尚未完好而诱因存在所致，病死率约为50%。多见于起病四周内，尤以第2周发生率最高。临床表现为在病情稳定和好转的情况下，再次出现剧烈头痛、恶心呕吐、意识障碍加深、抽搐或原有症状和体征加重，CT和脑脊液检查提示新的出血。,脑血管痉挛：约20%30%的蛛网膜下腔出血病人出现脑血管痉挛，引起迟发性缺血性损伤，继发脑梗死，出现局灶神经体征如轻偏瘫和失语等，是蛛网膜下腔出血病人死亡和伤残的重要原因。血管痉挛多于发生出血后35天开始，514天为高峰期，24周后逐渐减少。痉挛严重程度与出血
4、量相关。,脑积水：因蛛网膜下腔和脑室内血凝块堵塞脑脊液循环通路，约15%20%的病人于出血后1周内发生急性梗阻性脑积水。轻者表现为奢睡、思维缓慢和记忆损害，重者出现头痛、呕吐、意识障碍等，多随出血被吸收好转。亚急性脑积水发生于起病数周后，变现为隐匿出现的痴呆、步态异常和尿失禁。,四、实验室及其他检查,1、头颅CT 是确诊蛛网膜下腔出血的首选检查方法，表现为蛛网膜下腔出现高密度影像。CT还可确定有无脑实质或脑室出血及是否伴脑积水或脑梗死，并可初步判断颅内动脉瘤的位置。动态CT检查有助于了解出血吸收情况、有无再出血等。,2、DSA（数字减影血管造影技术） 是确诊蛛网膜下腔出血病因特别是颅内动脉瘤最
5、有价值的检查方法。可清晰显示动脉瘤的位置、大小、与载瘤动脉的关系、有无血管痉挛。宜在发病3天内或3周后进行，以避开脑血管痉挛和再出血的高峰期。,3、脑脊液 腰椎穿刺进行脑脊液检查对确诊蛛网膜下腔出血最具诊断价值和特征性。肉眼观察脑脊液呈均匀一致血性，压力增高，镜检可见大量红细胞，数日后白细胞增加（出血致无菌性化学性脑膜炎）,五、诊断要点,病人于活动中或情绪激动时突发剧烈头疼、呕吐、脑膜刺激征阳性，无局灶性神经体征，头颅CT显示蛛网膜下腔和脑池高密度影像，或腰椎穿刺脑脊液呈均匀一致血性、压力增高，可确定诊断。,六、治疗要点,治疗目的是防治再出血、血管痉挛及脑积水等并发症，降低死亡率和致残率。,七
6、、常见的护理问题,1.不舒适：头痛 2.潜在的并发症：再出血 3.潜在的并发症：脑疝 4.恐惧,八、护理措施,1.一般护理：头部稍抬高（1530）以减轻脑水肿，尽量少搬动病人避免震动其头部。即使病人神志清楚，无肢体活动障碍，也必须绝对卧床休息46周，在此期间，禁止病人洗头.如厕.沐浴等一切下床活动。避免用力排便.咳嗽.喷嚏.情绪激动.过度劳累等诱发再出血的因素。如果病人在病情稳定或好转情况下突然再发剧烈头痛.呕吐.抽搐发作.昏迷甚至去皮质强直及脑膜刺激征明显加重，多为再出血。,2、饮食护理,给予清淡易消化含丰富维生素和蛋白质的饮食，多食蔬菜和水果，避免辛辣等刺激性强的食物，戒烟酒。,3、症状护
7、理,（1）头痛的护理：保持病房的安静舒适，避免声光刺激，减少探视，必要时可遵医嘱给予止痛剂. （2）运动和感觉障碍的护理：应注意保持良好的肢体功能位。恢复期指导病人积极进行肢体功能锻炼，用温水擦洗患肢，改善血液循环，促进肢体直觉的恢复。 （3）对有精神症状的病人：应注意保持周围环境的安全，对烦躁不安等不合作的病人应加护栏，防止坠床，必要时遵医嘱予以镇静。,4、用药护理,告知药物的作用和用途，注意观察药物的疗效和不良反应。 使用20%甘露醇脱水治疗时，应快速静脉滴入并确保针头在血管内。 尼莫地平静脉滴注时常刺激血管引起皮肤发红和剧烈疼痛，应缓慢滴注并密切观察血压变化。 使用6-氨基乙酸止血时应特
8、别注意有无双下肢肿胀疼痛等临床表现，谨防深部静脉血栓形成，有肾功能障碍者应慎用。,5、心理护理,告知病人和家属疾病的过程与预后，使病人和家属了解蛛网膜下腔出血检查的目的等相关知识。耐心向病人解释头疼发生的原因及可能持续的时间，使病人了解随着出血停止和血肿吸收，头疼会逐渐缓解。告知病人蛛网膜下腔出血检查可明确病因，以指导治疗，使病人消除紧张、恐惧和焦虑心理，主动配合。,6、出院指导,保持良好的生活习惯，合理饮食，保持大便通畅。 确保良好心态避免情绪波动，剧烈活动及重体力劳动。 如确诊为动脉瘤因或脑动脉畸形者应指导病人尽早手术，解除潜在威胁，以防复发 女性病人在1-.2年内避免妊娠和分娩。,谢 谢！,
