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1、无创通气临床应用程序,2,3,NIPPV的基本工作程序,1. 合适的工作/监护条件 2. 掌握适应症和禁忌症 3. 病人的教育 4. 体位(头高30度以上） 5. 选择和试配带合适的连接器 6. 选择呼吸机,7. 开动和连接呼吸机，参数的初始化。 8. 逐渐增加辅助通气的压力和容量(适应过程）。 严密的监护。 疗效判断 11. 防治并发症和不良反应 12. 辅助治疗（湿化，排痰等）,（Mehta S 和 Hill NS AJRCCM，2001）,4,1.建立开展NIPPV的基础条件,人员培训（专业组，医生，呼吸治疗师，护士）基础知识，适应症，禁忌症，操作，监护等 场地（ICU，病房，人员/病人
2、比例） 设备（连接方法，呼吸机） 监护和紧急插管的条件,2.无创通气的适应症和禁忌症,6,NIPPV 应用时机,7,无创通气与有创通气在临床应用方面的关系 相互补充 而不是 相互代替,8,NIPPV适用场所,返回,9,无创通气的禁忌症,心跳呼吸停止 不合作； 合并其他器官功能衰竭（血流动力学不稳定，消化道大出血/穿孔，严重脑部疾病等） 上气道阻塞(排痰障碍） 近期上腹部手术后； 误吸可能性高； 面部创伤/术后/畸形,10,面罩通气的应用范围,预防呼吸衰竭 上腹部或胸部手术的患者：肺功能差、高龄、肥胖，可术前适应，术后支持，避免呼衰发生 康复治疗 COPD等缓解期患者，神经肌肉疾病，睡眠呼吸暂停
3、等 治疗呼吸衰竭 COPD急性发作、危重哮喘、心源性肺水肿、急性呼吸窘迫综合征等,11,面罩机械通气的发展趋势,早期应用 呼吸衰竭的一线治疗手段 走向社区和家庭,12,无创正压通气 呼吸衰竭治疗的标准方法之一,统一的建议： 美国胸科学会/欧洲呼吸学会/欧洲危重症医学会 美国胸科医师学会 美国呼吸治疗学会 WHO/NIH：COPD防治指南,COPD呼吸衰竭急性发作期机械通气原则,两段一点 陡直段容积显著减少 重症患者多小至300400ml 初始通气小VT或低压力、适当增快RR 控制高压 FRC下降后逐渐变深、变慢 FRC位置出现PEEPi 初始-阻塞为主：改善呼吸形式 稳定-陷闭为主：PEEP对
4、抗 PEEPi的5085%，或46cmH2O,心原性肺水肿的机械通气治疗,15,心脏后负荷,左心室后负荷:左心室跨壁压心室内压心包内压(胸腔内压) 正常心室内压血压 正常胸腔内压-5mmHg 正常左心室后负荷：血压表示,16,机械通气的作用1,肺泡内压增加 胸腔和间质负压下降 肺水肿减轻 改善气体交换,17,机械通气的作用2,胸腔负压适当下降 后负荷等值下降 如从胸腔负压从-15mmHg降至-5mmHg，后负荷下降10mmHg，而无需血压下降。 回心血流量和前负荷无明显影响 心输出量增加 血压改善 舒张期心室充盈量下降 冠脉供血改善,18,机械通气的作用3,比强心剂和利尿剂作用快且安全 比扩血
5、管药物安全 扩血管药物降低后负荷以降低血压为代价，应用不当还可降低心输出量,19,重症哮喘的机械通气特点,两段一点 陡直段容积显著减少 重症患者小至300400ml以下 控制高压 FRC位置出现较高PEEPi PEEP对抗作用有限 减慢呼吸频率 延长吸呼气时间比 降低潮气量 非常高的气道阻力和PEEPi 不容易完成同步,20,器官移植患者的无创性通气,肺水肿 非常常见，容易忽视 肺炎 大叶性及小叶性 间质性 ARDS 相对较少,21,面罩通气对一般手术患者的价值,术前预防 术后巩固和支持治疗,22,神经肌肉疾病,神志不清或咳痰不畅者首选人工气道 部分患者可首选面罩,23,阻塞性睡眠呼吸暂停综合
6、征,共同治疗：减肥，避免加重上气道阻塞的因素 大部分首选CPAP或BiPAP机械通气 少部分选择手术治疗,24,家庭机械通气,COPD患者最有效的措施 吸氧 家庭面罩通气 神经科患者 肺功能严重损害患者 心功能严重损害患者,25,26,必要性： 消除恐惧，争取配合，提高依从性，安全应急 教育的内容： 讲述治疗的目的（缓解症状帮助康复），连接和拆除的方法，呼吸配合，咳嗽吐痰的处理，可能的不良反应（漏气等）等。,3.病人的教育,27,体 位,28,4.试用和适应连接方法,试用多种连接方法：鼻罩面罩，鼻囊管或接口器等 吸氧状态下佩戴头带和连接器 调节好位置和松紧度（头带应均匀用力） 让患者（或家属）
7、试验紧急拆除的方法 （呼吸机管道暂不连接或使用很低的压力）,29,无创正压通气的连接方法,鼻罩 面罩 鼻囊管 唇封 接口器,30,无创通气连接的艺术,为病人选择最合适的鼻/面罩、头带及其他附件，直接决定无创通气的成功与否,细节决定成败！,31,伟康Performance系列鼻面罩,Image3,Counter Deluxe,死腔较大，舒适性稍差 张口呼吸病人首选,死腔小，舒适性较高 张口呼吸病人需配合下颌带一起应用,32,Comfort Lite,Corfort Curve,33,头带、头帽,多次性头带,蓝帽,八角头带,一次性头带,34,漏气接头,一次性漏气接头,Whisper Swivel
8、II静音漏气接头,PEV平台漏气阀,35,漏气接头的漏气量,漏气接头的漏气量随呼吸机压力的上升而增加,ComfortClassic一体化漏气口漏气量与压力的关系,Whisper Swivel II漏气接口漏气量与压力的关系,36,漏气接头的漏气量,漏气量大小 ComfortClassic和ComfortSelect上的一体化漏气口漏气量最小，普通OSAS病人使用尚可，但CO2潴留病人需再接一次性漏气接头或静音漏气接头 一次性漏气接头与静音漏气接头的漏气量相同 PEV的漏气量最大，且压力上升到一定水平，漏气量不再增大。CO2潴留病人使用效果最佳,37,头带、头帽松紧度调试 参考漏气量,38,墙壁
9、氧流量与面罩氧浓度对应关系,氧气流量 2 4 6 8 10升 /分 面罩氧浓度 27% 34% 41% 50% 54%,39,同步性能-（开放回路） 漏气补偿能力 操作使用简易性,5.无创通气对呼吸机的选择,40,BiPAP呼吸机的通气模式,S：自主呼吸模式 T：时间控制模式 S/T：自主呼吸/时间控制自动切换模式 CPAP：持续气道正压通气模式 PC：压力控制模式 PAV：成比例辅助通气模式,41,什么是S模式?用于哪些病人?,Spontaneous自主呼吸模式 病人有自主呼吸或能自主触发呼吸机送气，呼吸机仅提供IPAP和EPAP，病人自主控制呼吸频率和吸呼比/吸气时间 相当于PSV+PEE
10、P/CPAP 用于自主呼吸良好的病人,42,什么是T模式?用于哪些病人?,Timed时间控制模式 病人无自主呼吸或不能自主触发呼吸机送气，呼吸机完全控制病人的呼吸，提供IPAP、EPAP、BPM、Ti 相当于PCV-C 主要用于无自主呼吸或自主呼吸弱的病人 即BiPAP 呼吸机可以在一定条件下用于有创通气,43,什么是S/T模式?用于哪些病人?,Spontaneous/Timed 自主呼吸与时间控制自动切换模式 当病人的呼吸周期小于后备通气频率对应的周期时，为S模式；当病人的呼吸周期大于后备通气频率时，为T模式 自动切换点：后备通气频率对应的周期 如：BPM=10次/分，呼吸周期=60秒/10
11、=6秒，则呼吸机等待6秒，如病人在6秒内能触发呼吸机，呼吸机则为S工作模式，相反为T模式 相当于PSV+PEEP/PCV-C 使用最普遍，用于各种病人,44,什么是PC模式?用于哪些病人?,Pressure Control压力控制模式 病人的呼吸频率大于后备通气频率对应的周期时，呼吸机除提供IPAP和EPAP外，还控制病人的吸气时间，但不控制呼气时间；当病人的呼吸频率小于后备通气频率时，为T模式 相当与PCV-A/C 主要用于呼吸频率快、潮气量低、低氧血症的病人 仅BiPAP Synchrony有该模式,45,AVAPS,Average Volume Assured Pressure Supp
12、ort 平均容量保证压力支持 AVAPS自动调节压力支持水平，以保证病人获得足够的潮气量 AVAPS可用于BiPAP Synchrony中除CPAP以外的所有模式：S，S/T，T，PC,46,什么是CPAP模式?用于哪些病人?,Continueous Positive Airway Pressure 持续气道正压通气 病人有较强的自主呼吸，呼吸机在吸气相和呼气相均提供一个相同的压力，帮助病人打开气道 主要用于OSAS阻塞性睡眠呼吸暂停综合症、自主呼吸较强、只需呼吸机稍微辅助的病人,47,EspritTM,操作简单。全中文操作介面。 有创,无创序惯治疗一体化呼吸机。 独有的吸、呼气全自动触发(A
13、uto-TrackTM )及Flow-Trak功能。 完善的监测、报警、呼吸力学、波形及环、趋势图。 维护简单（可进行系统自检，扩展自检；无需更换传感器）,48,BiPAP Vision,唯一能用于ICU的无创通气呼吸机 最大持续压力40cmH2O，最大持续流速240LPM，最大漏气补偿60LPM 控氧模块，氧浓度21-100%精确可调 近心端压力监测和调节 液晶显示屏幕 显示压力、流速和容量波形 完善的病人监测数据 完善的报警内容 免费升级,49,BiPAP Focus,操作简单 内置电池,50,BiPAP Synchrony及Harmony,S/T 、S、T、PC 、CPAP 、AVAPS
14、模式。 Vte, Ve, RR 和漏气量的监测 报警,51,6.初使参数设置,52,7.主要监测指标,主观反应 主要生命体征 （RR呼吸频率是否稳定，辅助呼吸肌是否减轻Bp,HR,P) 呼吸生理指标（血氧饱合度，潮 气量，动脉血气等） 面罩情况（舒适度及漏气情况） 有无并发症（胃胀气，面部皮肤坏死，呼吸道 分泌物潴留）,53,8.疗效判断,经有效NPPV治疗，绝大多数患者应在1-2小时内主观症状及气体交换指标明显改善。轻中度二氧化碳潴留应在4-6小时好转。 正规NPPV治疗1-2小时后应全面评估患者的一般状况及动脉血气结果。,应用无创通气临床应用的策略,积极的常规治疗,鼻/面罩通气,1-2小时
15、后如无改善 (PaCO2 16%, pH7.30) PaO2 5.3 Kpa,气管插管和有创通气,常规脱机,面罩无创通气协助脱机,( Tobin M.J. 1996 ),55,治疗的时间和疗程,尚未有明确的标准。 多数文献报导每次用3-6小时，每天1-3次。 也有报导夜间睡眠时应用。 急性呼吸衰竭治疗3-7天，慢性呼吸衰竭可长期应用。,56,9、无创呼吸机使用过程中常见问题的解决,57,无创呼吸机使用中常见问题及处理,呼吸困难症状加重 同步不良 低氧血症改善不明显 CO2潴留改善不明显,58,（一）呼吸困难症状加重的常见原因,1. 精神紧张、恐惧 2. EPAP盲目过高，影响血流动力学 3.
16、支持压力不足、连接错误 4. 可能存在未发现的禁忌症， 如未经引流的气胸,59,呼吸困难症状加重的处理 加强病人辅导和训练 仔细查体排除禁忌证 适当调整呼吸机参数,60,（二）同步不良的常见原因和处理,患者精神紧张 漏气过大 RR设置过快 机器故障,34,61,（三）低氧血症改善不明显的常见原因, EPAP？ 氧源？氧流量或吸入氧浓度？ 分泌物？ 治疗时间？ 其它措施？,62,低氧血症改善不明显的处理 适当提高EPAP水平，增大FRC 注意同 时提高 IPAP 提高吸入氧流量和浓度 延长治疗时间 调整其它治疗措施,63,（四）CO2潴留改善不明显的常见原因,漏气量及死腔-重复呼吸过多 分泌物？ 治疗时间？,64,VAPaCO2曲线,VA,PaCO2,150,80,60,40,VA1,VA2,VA1= VA2 VA1:PaCO2 =70
