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1、第二节 侵蚀性葡萄胎及绒毛膜癌,妇产科二病区 王丽红,一、定义,侵蚀性葡萄胎指葡萄胎组织侵入子宫肌层局部，少数转移至子宫外（主要部位肺、阴道），因具恶性肿瘤行为而命名。来自于良性葡萄胎，多数在葡萄胎清除后6月内发生。 绒毛膜癌为一种高度恶性肿瘤，早期就可以通过血运转移至全身，破坏组织及器官，引起出血坏死，最常见的转移依次为肺、阴道、脑及肝。二十世纪六十年代绒癌是最致使的肿瘤之一，此后由于化疗的发展使预后有所改观。,二、病理,1、 侵蚀性葡萄胎 大体：可见水泡状物或血块。镜检：有绒毛结构、滋养细胞过度增生及不典型增生程度不等，具有过度侵蚀能力。 2、绒毛膜癌 多数发生在子宫，但也有未发现子宫内原
2、发灶而只出现转移灶者。镜检：不能找到绒毛结构，可见增生的滋养细胞侵犯子宫肌层及血管，无一般癌肿所固有的结缔组织性间质细胞及血管。子宫底部有一病灶，部分地区有坏死，病灶已侵入子宫肌层 滋养细胞高度增生并侵入肌层,三、临床表现,1、无转移性滋养细胞肿瘤：多为侵蚀性葡萄胎或 葡萄胎后绒癌，少数为流产后或足月产后绒癌 （1）阴道不规则流血 （2）子宫复旧延迟，黄素化囊肿持续存在； （3）腹痛 一般无腹痛，癌侵及子宫壁或癌组织破溃或转移灶破溃可发生急性腹痛。 （4）假孕症状 表现为乳房增大，乳头及乳晕着色，外阴阴道着色，生殖道质地极软。,2、转移性滋养细胞肿瘤：多为绒癌 （1）肺转移：最常见。表现为咳嗽
3、、血痰、反复咯血、肺不张、胸痛及血胸、肺动脉高压及呼吸循环功能障碍（急性肺栓塞）。 （2）阴道转移：转移灶常位于阴道前壁，呈紫兰色结节，破溃后大量出血。 （3）肝转移：表现为上腹部或肝区疼痛，常同时有肺及阴道转移。 （4）脑转移： 预后凶险，为主要的致死原因。 分三期：a.瘤栓期：表现为一过性症状如猝然跌倒，失明、失语b.脑瘤期：患者出现头痛、呕吐、抽搐、偏瘫以至昏迷c.脑疝期：颅内压进一步增加，易致死。 （5）其他转移,四、诊断,（一） 临床诊断 葡萄胎清除后或流产、足月分娩、异位妊娠后出现典型的临床表现或转移灶症状，结合HCG、B超、病检临床诊断确立。临床常见的辅助检查方法有：1、HCG连
4、续测定2、B超3、X线、CT、MRI （二）组织学诊断 在子宫肌层或子宫外转移灶中发现绒毛或退化的绒毛阴影，则诊断为侵蚀性葡萄胎。若只见滋养叶细胞、出血、坏死，未见绒毛即可诊断绒癌。,五、鉴别诊断,先行妊娠 潜伏期 绒毛 浸润 转移 脑 葡萄胎 无 无 有 蜕膜 无 无 侵蚀性 葡萄胎 多在6月内 有 肌层 有 少 葡萄胎 绒毛膜癌 各种妊娠 6月 无 肌层 有 较易,六、临床分期,国际妇产科联盟分期（2000年FIGO） ：病变局限于子宫 ：病变局限于生殖系统 ：累及肺、伴或不伴生殖系统受累 ：所有其他部位转移,七、治疗原则 以化疗为主， 手术为辅,侵蚀性葡萄胎化疗几乎已代替了手术，但手术治
5、疗在控制出血、感染等并发症及切除残存或耐药病灶方面占有重要地位。,1、化疗： 期通常用单一药物； 、 期宜用联合化疗； 期病例则用EmACo方案。 常用药物：5Fu、ActD、MTX、CTX、VcR、Vp16、DDP 停药指征：症状体征消失，HCG每周测定一次连续3次在正常范围，再巩固23疗程，随诊5年无复发者为治愈。,2、手术：病变在子宫，化疗无效者 手术范围：次广泛子宫切除卵巢动脉、静脉高位结扎术，主要切除宫旁静脉丛。年轻未育者尽可能不切子宫，以保留生育功能；必须切除子宫时，仍应保留卵巢。,名词解释,1.妊娠滋养细胞疾病 2.妊娠滋养细胞肿瘤 3.卵巢黄素化囊肿 4.持续性葡萄胎 5.侵蚀
6、性葡萄胎,1是一组来源于胎盘滋养细胞的疾病,一般分为葡萄胎,侵蚀性葡萄胎,绒毛膜癌及胎盘部位滋养细胞肿瘤 2侵蚀性葡萄胎,绒毛膜癌及胎盘部位滋养细胞肿瘤又统称为妊娠滋养细胞肿瘤 3由于滋养细胞肿瘤分泌大量的HCG刺激卵巢卵泡内膜细胞发生黄素化而形成囊肿.囊肿表面光滑,活动度好,切面为多房,囊肿壁薄,囊液清亮或琥珀色.光镜下囊壁为内衬2-3层黄素化卵泡膜细胞,一般无症状,多由B超诊断 4葡萄胎完全排空后3个月,HCG持续阳性 5指葡萄胎组织侵入子宫肌层引起组织破坏,或并发子宫外转移者,侵蚀性葡萄胎继发于葡萄胎之后,具有恶性肿瘤的行为,但恶性程度不高,多数仅造成局部侵犯,预后较好,问答题,1葡萄胎
7、的高危因素有那些? 2 癌化疗的停药指征 1HCG100000U/L;子宫体积明显大于相应孕周;卵巢黄素化囊肿直径6CM;年龄40岁;重复性葡萄胎 2化疗应持续到症状体征消失,原发和转移灶消失,HCG每周测定一次,连续3次正常,再巩固2-3个疗程方可停药,病案分析,某妇,23岁,孕1产0,因葡萄胎清宫术后5个月,不规则阴道流血2个月,时多时少,近10天来咳嗽,痰中带血,感食欲不振,仍有早孕反应,于2003年11月23日入院.体查: 体温 37.0C 血压 112/67MMHG 脉搏90次/分 面色苍白,心肺(-),腹平软,肝脾未触及.妇查: 外阴阴道正常,宫颈光滑,宫体前位,孕60天大小,质软
8、,活动,右侧附件可以扪及一直径约5CM大小的 包块,表面光滑,活动,无压痛,左侧穹(-). 血HCG15000U/L 1 该患者目前最可能的诊断是什么?需要与何种病鉴别? 2还需要作那一些检查? 3治疗本病的最佳方案?何时可以停止治疗?如何随访?,1侵蚀性葡萄胎;卵巢黄素化囊肿,失血性贫血;最需要与绒毛膜癌鉴别. 侵蚀性葡萄胎多发生在葡萄胎排空后6个月内,而继发于葡萄胎的绒癌大多数在一年以后发病 2三大常规,胸片,心电图,肝肾功能,头部CT,子宫+双附件+腹部B超 3化疗,通常选用二联或三联用药 化疗应持续到症状体征消失,原发和转移灶消失,HCG每周测定一次,连续3次正常,再巩固2-3个疗程方可停药 治疗结束后应严密随访,第一年每月随访一次,一年后每3月随访一次至3年,以后每年一次共5年,随访内容为血HCG的定量测定,月经是否规则,有无异常阴道流血,咳嗽,咯血及转移灶症状,并行妇科检查,B超,胸片检查,
