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1、门诊癌痛患者全程管理,吕 静 青岛大学附属医院 肿瘤科,2,内容提要,一、背景及意义 二、全程管理的概念 三、门诊癌痛简化评估滴定 四、病例分享,3,内容提要,一、背景及意义 二、全程管理的概念 三、门诊癌痛简化诊疗流程 四、病例分享,癌痛特点,癌痛规范化治疗 示范病房,2011年 卫生部 “癌痛规范化治疗示范病房（GPM）”创建活动 肿瘤科:2012年9月获得全国第一批GPM称号,青大附院癌痛特色专科门诊,2018/12/14,2014年1月，青大附院开设癌痛特色专科门诊 年接诊癌痛患者千余人次,门诊癌痛治疗工作体会,门诊癌痛患者,需要更多关注门诊癌痛患者 遵循规范化诊疗流程全程管理 简化评
2、估及滴定流程,9,内容提要,一、背景及意义 二、全程管理 三、门诊癌痛简化评估滴定 四、病例分享,全程管理的概念,近几年规范化治疗中提出的一个新的理念 定义：在慢性病治疗中，实行全程管理理念，使患者获得更大的生存获益和生活质量的提高 从（诊断-治疗-副作用处理-随访-生命终结）制定系统长期的规范方案，终身在医生指导下进行治疗随访,慢性病的定义,慢性非传染性疾病： 是对一类起病隐匿，病程长且病情迁延不愈，病因复杂，有些尚未完全被确认的疾病的概括性总称 癌痛： 2004年，提出慢性疼痛是一种疾病 可发生在癌症的每一个阶段,癌痛的全程管理,关键要素 癌症是慢性疾病 全程规范治疗，提高生存质量 规范治
3、疗的体现 癌痛全程管理的目标 让“癌症患者全程充分无痛” 生活舒适有质量 离世无痛苦、有尊严,住院癌痛全程管理,1 癌痛筛查,规范化诊疗流程,1、癌痛筛查,门诊分诊护士,2、癌痛评估,评估依据：患者主诉 评估原则：常规、量化、全面、动态,疼痛筛查,量化评估,数字分级法（NRS) 主诉疼痛分级法（VRS) 面部表情评估量表,3、疼痛诊断 病理生理分类,依据：病史、疼痛性质 分类：伤害感受性疼痛、神经病理性疼痛 目的：三环类抗抑郁药物/抗惊厥药物？,3、疼痛诊断 既往药物治疗情况,阿片类药物耐受（Opioid Tolerant） FDA将每日至少接受60mg吗啡或30mg羟考酮或者其他等量阿片类药
4、物达到一周或更长时间视为耐受 非阿片耐受（Opioid Nave） 没有长期将阿片类药物作为每天基础用药的患者，因此也没有表现出明显的耐受 目的：确定滴定初始剂量,4、规范治疗,WHO三阶梯止痛原则规范治疗的基石,剂量滴定,速效吗啡滴定流程 卫生部癌症疼痛诊疗规范（2011年版） NCCN指南,速效吗啡滴定流程 诊疗规范,第一步：确定初始剂量,第二步：30min后及24h内动态评估,第2天 总结前24h（第1日）总量=q4h固定剂量+解救剂量 平均分为6份，为第2天滴定q4h固定剂量 如NRS超过3分，以总剂量的10-20%处理爆发痛 第3天：以此类推,第三步：第2、3天动态评估,速效吗啡滴定
5、流程 NCCN指南,第一步：确定初始剂量,第二步：30min后及24h内动态评估,第2天 总结前24h（第1天）总量=起始剂量+解救剂量 总量的10-20%为第2天的起始剂量，继续滴定 第3天：以此类推,第三步：第2、3天动态评估,不足,用药次数多，患者依从性差 增加护士工作量 根据疼痛分级给予不同百分比的加量 稳定后需换算为缓释制剂 滴定流程复杂，不易掌握 需住院进行,不适合门诊患者,5、动态评估,治疗效果 不良反应,6、出院随访,门诊随访 电话随访,门诊癌痛全程管理 规范化诊疗流程,1 癌痛筛查,33,内容提要,一、背景及意义 二、全程管理的概念 三、门诊癌痛简化评估滴定 四、病例分享,简
6、化评估量化评估,可忍受的疼痛，能正常生活，睡眠不受干扰,疼痛明显不能耐受，睡眠受干扰，要求使用镇痛药,疼痛剧烈难以忍受，睡眠严重受干扰，必须使用镇痛药，可伴有植物神经紊乱或被迫体位,主诉疼痛评分法,简化评估评估结果,门 诊 疼 痛 评 估 简 表,疼痛部位、 性质 （病理生理分类） 程度、 既往治疗情况、 不良反应等,简化滴定药物选择,2.弱阿片类 +非阿片类 +辅助药,3. 强阿片类 +非阿片类 +辅助药,1.非阿片类 +辅助药,吗啡缓释片（美施康定） 羟考酮缓释片（奥施康定） 芬太尼贴剂 (多瑞吉),重度疼痛,可待因 曲马多（奇曼丁）,中度疼痛,阿司匹林、布洛芬 扑热息痛、消炎痛,轻度疼痛
7、,简化滴定,阿片类药物剂量滴定局限性,1st 简化： 奥施康定滴定流程,奥施康定滴定 第一步： 确定初始剂量,奥施康定滴定第二步： 1h后及24h内动态评估,第2天 总结前24h（第1日）总量=奥施康定+速效吗啡 换算为奥施康定 平均分为两份，为第2天滴定起始剂量 如NRS超过3分，以换算为吗啡总剂量的10-20%处理爆发痛 第3天：以此类推,奥施康定滴定第三步： 第2、3天动态评估,仍存在不足,按不同疼痛分级给予不同比例的速效吗啡加量比例不易掌握 速效吗啡需转换为奥施康定转化比率不易掌握 速效吗啡按比例计算解救剂量不宜在门诊或家中执行 不适宜门诊患者应用 不容易推广,简化奥施康定滴定流程 第
8、一步 门诊确定初始剂量医师,简化奥施康定滴定流程 第二步 回家后滴定患者及家属,简化奥施康定滴定流程,速效吗啡片剂解救剂量 =奥施康定次剂量的50% X mg q12h 解救剂量= X mg*2*3/2 *10-20% X mg*50% 例如：40mg q12h时，解救剂量为速效吗啡口服片20mg,其他简化处方,爆发痛处理 速效阿片类制剂 不良反应预防及处理容易忽视 恶心、呕吐 便秘,其他简化注意事项卡片,其他简化注意事项卡片,48,其他简化注意事项卡片,1、缓释制剂，如奥施康定 不管是否疼痛固定时间服药； 只要疼痛影响睡眠即加量50%； 加量不加次； 直至疼痛不影响睡眠。,其他简化注意事项卡
9、片,2、速效阿片制剂 仅在疼痛加重时临时服用； 每天服用次数超过3次时应将奥施康定加量,其他简化注意事项卡片,3、不良反应防治 止吐药多在初次用药时应用，耐受后可停用； 通便药物往往长期应用，可多种通便药物联合； 可能出现的其他常见副作用提前告知，如头晕、尿潴留等,其他简化注意事项卡片,随访期限 联系方式,门诊癌痛全程管理 简化评估及滴定,1 癌痛筛查,53,内容提要,一、背景及意义 二、全程管理的概念 三、门诊癌痛简化评估滴定 四、病例分享,病例1,患者男，52岁。 肺癌IV期，伴胸膜转移，肺内转移，纵隔淋巴结转移。 患者本人来诊 门诊分诊台疼痛筛查：胸痛,病例1,胸部钝痛 能睡着，有时疼醒
10、 用过新癀片， 仍疼痛影响睡眠 阿片类药物上瘾？ 无便秘,病例1,胸部钝痛 能睡着，有时疼醒 用过新癀片， 仍疼痛影响睡眠 阿片类药物上瘾？ 无便秘,中度疼痛，伤害感受性 非阿片类耐受 患者教育 预防便秘,病例1,强阿片类药物患者教育 中度疼痛解救：速效阿片类药物 剂量滴定 奥施康定 20mg q12h起始 每隔24小时加量50% 加量不加次数 直至不影响睡眠,病例1,处方及注意事项 速效阿片制剂 胃复安片 饮食调整，胃肠动力药，必要时通便药物 随访：3天内未满意控制，门诊随诊,病例1,随访：1周后癌痛门诊 第2天口服奥施康定30mg q12h，疼痛控制良好 用药前3天轻微恶心，未用止吐药物，
11、后好转 大便干结，2天后排便，已开始自服芦荟胶囊 滴定成功,病例1,体会：患者教育！患者家属教育！ 癌痛代表疾病晚期？ 阿片类药物加量提示上瘾？ 某种药物不管用？ 副作用不能耐受？ 治疗矛盾：呼吸抑制？肝功损伤？ 癌痛治疗全靠医生？,病例2,患者男，72岁 前列腺癌IV期，髂骨转移 患者本人体弱，未能来诊，老伴来诊 不与子女同住 门诊分诊台疼痛筛查：髋部疼痛,病例2,髋部钝痛 剧烈不能入睡 既往用药： 用过奥施康定，因恶心、呕吐重，不能耐受； 目前新癀片，泰勒宁每天6片，疼痛略有减轻，但不能持续，仍疼痛影响睡眠 便秘，2-3天排便一次,病例2,髋部钝痛，剧烈不能入睡 既往用药： 用过奥施康定，
12、因恶心、呕吐重，不能耐受； 目前新癀片，泰勒宁，疼痛略有减轻，但不能持续，仍疼痛影响睡眠 便秘，2-3天排便一次 老人理解力及记忆力差,骨转移引起伤害感受性重度疼痛强阿片类药物+非甾体类消炎药+双膦酸盐类药物 加强预防性止吐 加强通便治疗 尽量简单易懂,病例2,重度疼痛解救：针剂不方便；速效阿片制剂 剂量滴定 奥施康定 处方40mg 及10mg两种 40mg q12h起始，每隔24小时加量2片小剂量（10mg/片），加量不加次数，直至不影响睡眠,病例2,其他注意事项 速效阿片制剂 枢星片，胃复安片，必要时就诊 饮食调整，胃肠动力药，果导片，乳果糖，必要时开塞露 其他辅助用药 芬必得 唑来膦酸
13、建议髂骨姑息放疗，但家属拒绝,病例2,随访：1周后癌痛门诊 用药经过： 第3天：奥施康定至80mg，略有减轻，但仅能持续8h左右；未门诊复诊 第4天：奥施康定至100mg q12h，疼痛控制尚可，仍需要间断服用速效阿片制剂 用药期间一直间断恶心，口服枢星片减轻； 伴头晕，不愿继续加量 大便干结略好转，间断应用开塞露 建议奥施康定加量至120mg q12h,病例2,体会： 很多患者不能亲自就诊 老年人滴定过程尽量简单易记：固定剂量加量或逐片加量 因为副作用未良好控制丧失用药机会,临床体会,重视患者及家属教育 个体化规范化基础上 不同原因爆发痛处理 不对称用药 “非常规”用药 提高依从性 最终目的是有效镇痛,欢迎批评、指正！ 谢谢！,
