课件：抗生素的临床合理应用

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1、抗生素的临床合理应用前 言,前 言,1、抗生素在各领域内的应用： 除医学外涉及农、林、牧、副（禽类）、渔均在应用抗生素，有些是治疗但绝大部分是预防。如防止细菌、病毒和昆虫的繁殖，影响动植物的生长，直接影响经济的收获。少量有限的应用是有益的，但大量广泛的应用带来的后果不堪设想。如BMJ报道鲑鱼池糖内一英亩放50-60kg，可造成长期危害。另外我国出口的蟹等因抗生素超标而被退回。 此外在人体内进食含抗生素的肉（鸡鸭鱼肉）进入肠内释放抗生素使肠腔内的细菌不断因抗生素的刺激产生耐药性，导致临床用药无效。 目前抗生素的应用状况： 应用范围 应用类型 有疑问的应用 人类用（50%） 医院20% 20-50

2、%不需要 社区80% 农业用（50%） 治疗性20% 40-80%高度怀疑 预防或促进生长80% 抗生素滥用的后果,抗生素滥用的后果,1、耐药性-耐药基因的传播。 2、实验失败 用市售的鸡蛋不能或得培养结果。 3、经济损失 大量产品退回销毁。 4、归罪于医师 病人花了高昂的医疗费用未能挽救生命，表现在G+、G-、结核杆菌的耐药。 5、真菌感染迅速增加 临床诊治难度大。 6、影响机体的免疫功能。 抗生素的作用机制,抗生素的作用机制,1、阻断细胞壁的合成，如青霉素、头孢菌素类、万古霉素和杆菌肽等。 2、阻止核糖体蛋白的合成，如氨基糖甙类、四环素、氯霉素、红霉素。 3、损伤细胞浆膜影响通透性，如多粘

3、菌素、两性霉素B和制霉菌素。 4、影响叶酸代谢，如磺胺类、异烟肼、乙胺丁醇等。 5、阻断DNA、RNA的合成，如耐丁酸、吡哌酸、氟哌酸（喹诺酮类）、利福平、阿糖腺苷、新生霉素、甲硝唑。临床应用的几类抗生素,临床应用的几类抗生素,（一）B内酰胺类 1、为什么称其为B内酰胺类抗生素？因为青霉素类和头孢菌素类均有相同的B内酰胺环，可被B内酰胺酶水解而失效。这类抗生素的作用是抑制细胞壁的合成。为了更清楚的了解B内酰胺类抗生素的作用，有必要知道G+和G-菌细胞壁的结构。G+菌在细胞膜外面有一肽糖层，分子量小于100000daltons物质可以通过肽糖层，进入细菌的细胞壁层。一般B内酰胺类抗生素的分子量在

4、300-700 32daltons，因此均可通过肽糖层。 2、但能否杀死G+菌取决于：（1） B内酰胺类抗生素是否被G+菌所产生的B内酰胺酶（分布在细菌肽糖层外和肽糖层间的）水解。（2） B内酰胺类抗生素是否和青霉素结合蛋白相结合，青霉素结合蛋白是一种酶，系细菌合成肽糖层所必须的酶，一旦B内酰胺类抗生素未被B内酰胺酶水解而和青霉素结合蛋白结合达50%，则肽糖层的合成受到影响，同时还可以激活细菌的自溶系统，细菌就会死亡。 B内酰胺类抗生素,B内酰胺类抗生素,G-菌的结构比G+复杂，外层为细胞壁系脂质和多糖组成，壁上有小通道可使G-菌所需的物质通过。G-菌产生的B内酰胺酶在细胞壁和细胞膜的间隙中。

5、细胞膜外面有一薄的肽糖层，抗生素能否杀死G-菌或G+菌，同样必须不被B内酰胺酶水解，能通过壁上的小通道进入细菌体内和其细胞膜上的青霉素结合蛋白结合，继而影响了肽糖层的合成与溶酶体，导致受损细菌易死亡。 影响B内酰胺类抗生素的作用有以下四个方面（1）抗生素的浓度和所用剂量相关。（2）抗生素渗透细胞膜的能力。(3)对B内酰胺酶的抵抗力。（4）和靶酶的亲和力。 抗生素血浓度和用药方法有关 常用的方法有三种： （1）抗生素由输液小壶加入，峰值高，但曲线下面积小。 （2）抗生素加在5%葡萄糖液100毫升静滴30-60分钟，峰值较（1）稍低，但曲线下面积比（1）大。 (3)抗生素加在5%葡萄糖液500毫升

6、内静滴（需5小时滴完），血药浓度低，用抗生素的量和（1）与（2）相同，由于药物进入体内速度慢，其血药的峰值常低于细菌的MIC。B内酰胺类抗生素,B内酰胺类抗生素,以上三种方法比较，B内酰胺类抗生素合理的使用法应该是将1-2g B内酰胺类抗生素加在5%葡萄糖液或生理盐水100ml中静滴30-60分钟，每4-8小时一次，理由是B内酰胺类抗生素半衰期短，仅为1小时左右（头孢三嗪例外，半衰期长达8小时，可每12小时给药一次。） B内酰胺类抗生素的分类，共分为五类 1）青霉素类， 口服制剂： 有青霉素V，羟胺苄青霉素，抗菌谱和青霉素G、氨苄青霉素相似，主要对G+菌和部分G-菌有效，剂量一般为1-2g/d

7、（青霉素V 40万U相当于250mg），氮卓脒青霉素主要用于肠道和泌尿道G-杆菌感染，剂量0.6-1.2g/d。 注射制剂（包括肌肉和静脉注射）： I、青霉素G 主要对G+菌，少数G-菌亦有效，对消化链球菌和消化球菌亦有效，剂量160万U-960万U/d，个别 化脓性脑膜炎可用量1000万U/d。由于青霉素剂量大时能透过血脑屏障引起呼吸抑制，建议每次应用量不超过500万U。B内酰胺类抗生素,B内酰胺类抗生素,II、苯唑西林 主要对产酶的金黄色葡萄球菌有效，近年来已有对多种抗生素耐药的金黄色葡萄球菌称之为奈甲氧青霉素的金葡菌，只有万古霉素对之敏感。 III、氨苄西林 对G+和G-菌均有效，目前临

8、床应用较少，原因是国产氨苄西林制剂工艺过程不好，容易出现皮疹和药物热。 IV 、哌拉西林 剂量4-8g/d，现已替代了羧苄和磺苄青霉素对G-杆菌，对绿脓杆菌和厌氧菌有效，但对产酶的葡萄球菌无效。B内酰胺类抗生素,B内酰胺类抗生素,头孢菌素 口服制剂： I、头孢羟氨苄霉素 剂量1g/d，对G+和G-菌均有效。 II、头孢氨苄霉素又称先锋1号， 剂量1g/d，对G+菌均有效，用于呼吸道感染。 III、头孢拉丁片又称先锋6号，剂量1-2g/d，用于泌尿道感染效果较好。 IV、头孢克洛又名希克劳，剂量1-2g/d，用于呼吸道和泌尿道感染。 V、头孢呋辛酯剂量1g/d，对G+和G-菌均有效。 VI、头孢

9、布烯 商品名为Cedax，剂量200mg2/d。 VII、头孢丙烯可用于成人和小儿上下呼吸道及皮肤软组织感染，绝对生物利用度达89-94%，主要由肾排出（60%），不良反应少见而轻微。剂量0.5g 2/d。 VIII、头孢克肟为口服第三代头孢菌素，抗菌谱广，抗菌活性强，对多种B内酰胺酶稳定，消除半衰期长的特点，明显优于头孢克洛等，剂量400mg/d。 IX、头孢地尼为口服第三代头孢菌素，有颗粒剂（50mg/包）为小儿用，剂量成人100mg 3/d。 X、头孢他美酯为口服第三代头孢菌素，口服后在体内迅速被水解为有抗菌活性的头孢他美发挥杀菌作用，成人和12岁以上的儿童，每次500mg(2片)2/d

10、；12岁以下的儿童，10mg/kg/次，2/d，复杂性尿路感染的成年人，男性淋球菌性尿道炎和女性非复杂性膀胱炎的患者，单一剂量1500mg-2000mg(6-8片)可充分根除病原体。 对细菌产生的B内酰胺酶稳定。但本品对假单胞菌、支原体、衣原体、肠球菌等耐药性微生物无效。B内酰胺类抗生素,B内酰胺类抗生素,注射制剂： 第一代头孢菌素：主要针对G+球菌，目前有 I、头孢唑啉剂量3-6g/d，分次静脉点滴给药，除用于G+球菌外对有些G-杆菌亦有一定的效果，常在术前预防用药。 II、头孢拉丁80%由肾排出，用于泌尿道感染，剂量3-6g/d，亦可作为术前预防用药。 第二代头孢菌素：对G+球菌和G-杆菌

11、均有效，剂量3-6g/d，常用的有 I、头孢孟多 II、头孢噻乙胺唑 III、头孢呋肟 能透过血脑屏障。IV、头孢呋辛钠又名西力欣。V、头孢替安。B内酰胺类抗生素,B内酰胺类抗生素,第三代头孢菌素：主要针对G-杆菌，常用的有 I、头孢哌酮 又称先锋必素对胆道感染效果好，因为80%通过胆道排泄。+舒巴坦=舒普深。舒巴坦为不可逆的竞争性B内酰胺酶抑制剂，对G+及G-菌产生的B内酰胺酶均有抑制作用。 II、头孢噻肟 它的代谢产物有第二代头孢菌素的作用，对G+菌也有效，因此临床应用较多。 III、头孢唑肟 杀G-杆菌的作用较强，容易引起肠道菌群失调，特别是老年和婴幼儿。 IV、头孢曲松 是头孢菌素中半

12、衰期最长的，T1/2=8h，且能通过血脑屏障，剂量1-2g/d，颅内感染可用2g/d，一次静滴，血峰值高，透过血脑屏障亦多。 V、头孢他啶 对绿脓杆菌效果明显，其他G-杆菌亦有效。 以上第三代头孢菌素除头孢三嗪外剂量均在3-6g/d静滴。 VI、头孢地嗪 有提高免疫反应，使CD4细胞增多，CD4/CD8的比例增高，促进粒细胞及单核细胞的趋化作用。但临床杀菌作用不够强。B内酰胺类抗生素,B内酰胺类抗生素,第四代头孢菌素：对G+球菌，G-杆菌均有效 I、头孢吡肟 半衰期为2h，85%由肾排出，系广谱抗菌素，对B内酰胺酶较第三代头孢更稳定，对G+球菌，G-杆菌，包括肠杆菌和绿脓杆菌均有效。剂量2-4

13、g/d，分2次静滴。 II、头孢匹罗 对多种B内酰胺酶稳定，临床抗菌活性较第三代强。消除半衰期为1.2-1.7h，剂量2-4g/d，分2次静滴。 III、头孢克定 对细菌的细胞壁穿透性强，较第三代头孢对G-杆菌的作用强，特别是绿脓杆菌，对B内酰胺酶稳定，半衰期为1.9h，剂量1-2g/d静滴。 （3）头霉素类：是由头霉素经半合成而得一类抗生素，其结构上和头孢菌素有区别，均对厌氧菌有作用，常用的有： I、头孢西丁 对G+及G-菌、厌氧菌或需氧菌均有较强的活性，对MRSA耐药，血清半衰期为1.4h，剂量1-2gQ6-8h。 II、头孢美唑 对G+菌作用较好，半衰期为1.8h，剂量2-6g/d，分次

14、静滴。 III、头孢米诺 IV、头孢拉他。B内酰胺类抗生素,B内酰胺类抗生素,(4)B内酰胺酶抑制剂 可抑制细菌产生的B内酰胺酶 I、舒巴坦或青霉烷砜 优立新是氨苄青霉素和青霉烷砜的合剂，其比例为2:1, 750mg优立新中氨苄500mg，青霉烷砜 250mg，临床效果优立新比单独用氨苄强。，还有头孢哌酮和青霉烷砜 的合剂，增强了头孢哌酮的抗菌活性。剂量2gQ8-12h静点。 II、棒酸 安灭菌是羟氨苄青霉素和棒酸的合剂，注射剂每瓶600mg，含氨苄青霉素500mg和棒酸100mg，口服制剂每片350mg含羟氨苄250mg和棒酸125mg。剂量1.2-2.4g Q6-8h静点。 特美汀是（ti

15、carcillin)和棒酸的合剂，每瓶含ticarcillin3g和棒酸0.1-0.2g，用于绿脓杆菌感染。剂量3.1g Q6-8h静点。 力美汀注射液：0.6g是阿莫西林0.5g+棒酸0.1g。 III、他唑巴坦 现有和哌拉西林的合剂，他唑巴坦 的抑酶作用优于舒巴坦和克拉维酸，且对部分染色体介导的I型酶也有抑菌作用。剂量他唑巴坦 2:0.25或4:0.5g Q6-12h静点。B内。酰胺类抗生素,B内酰胺类抗生素,（5）其他： I、亚胺培南是广谱抗生素，对肠杆菌科细菌，绿脓杆菌，厌氧菌包括脆弱拟杆菌均有效，副作用少，亚胺培南必须与西司他丁钠以1：1的比例结合，理由是亚胺培南对肾脏有毒性作用，与

16、西司他丁钠结合以后可以抑制肾细胞分泌脱氢肽酶，使亚胺培南免受水解，可以减少毒性。剂量1-1.5g/d,量大会有抽风等副作用，一般不用于儿童。 II、美罗培南对人类肾去氢肽酶-1稳定，因此不需要与酶抑制剂合用，本品对肠杆菌科抗菌活性较亚胺培南强2-32倍，对绿脓和流感杆菌亦较亚胺培南强。对厌氧菌与亚胺培南相仿。对大多数B内酰胺酶包括超广谱B内酰胺酶稳定。体外实验对分支杆菌和军团菌亦敏感。剂量0.5-1gQ6-8h。对儿童可用。 III、帕尼培南和倍他米隆按1:1配制的合剂，对G+、G-、需氧菌和厌氧菌均有强大的抗菌活性，本品对多种B内酰胺酶稳定。倍他米隆无抗菌活性，也无抑酶的作用，但可减少帕尼培南在肾组织中积聚，减少帕尼培南的毒性。剂量0.5