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1、抗慢性心功能不全药,慢性心功能不全（CHF） 心脏收缩/舒张功能障碍 心排出量绝对或相对不足 动脉缺血、静脉淤血,心收缩力 心输出量 心脏排空 肾血流量 醛固酮 水钠潴留 血容量 静脉淤血 静脉压 肺循环淤血 体循环淤血 (咳嗽、咯血 （颈V怒张、肝脾肿大、腹水、下肢 呼吸困难） 浮肿、 胃肠道淤血、恶心、呕吐等）,CHF时心肌功能和结构变化,功能的变化 心肌收缩性减弱、心率增快、前负荷增高、后负荷增高、耗氧量增加。 结构的变化 心肌细胞凋亡、心肌组织纤维化、心肌肥厚和重构。,CHF时神经内分泌变化,交感神经系统激活 RAAS激活 其他：精氨酸加压素（AVP)、内皮素（ET)、肿瘤坏死因子（T
2、NF-）、心房钠尿肽（ANP)、内皮细胞松弛因子（NO)、前列环素PGI2。,CHF时受体信号转导的变化,心1-受体下调，加重心脏损害 1-受体与 Gs 蛋白脱偶联减敏,心功能不全 心排出量 肾血流量 RAS激活,后负荷 交感,外周阻力 心血管重构, 前负荷 , 水钠潴留, ,强心药,扩管药,扩管药,利尿药,ACEI,阻断药,治疗CHF药物的分类,强心苷类 ACEI 及 AT1 拮抗药和醛固酮拮抗剂 利尿药 -受体阻断药 其它： 钙拮抗药 非苷类正性肌力药 血管扩张药,内酯环 苷元 甾核 糖,地高辛,强心苷的药理作用,一、强心苷的正性肌力作用 加速心肌张力上升速度，提高收缩时的最高张力 增加衰
3、竭心脏的输出量，并消除心衰时反射性交感神经张力提高 增强心收缩力同时不增加甚至减少衰竭心脏的心肌耗氧量，提高心脏做功效率,强心苷正性肌力作用机制,NKA Na+ i K+ i NCE a+ i ,强心苷的药理作用,二、负性频率作用 抑制 Na+-K+-ATP 酶 敏化压力感受器细胞 增强迷走， 减弱交感。 三、心肌电生理变化 迷走兴奋 窦房结自律性，房室结传导 ，心房ERP ； 抑制 Na+-K+-ATP 酶 浦氏纤维自律性、ERP； 中毒量 自律性，传导，诱发DAD 四、其它： 收缩血管平滑肌； 利尿； 中毒量引起兴奋CNS、CTZ、交感等相关症状。,强心苷体内过程,强心苷临床应用,CHF
4、对收缩功能障碍者可缓解症状增加心输出量，还能降低交感活性。伴房颤者最有效，对严重二尖瓣狭窄及缩窄性心包炎患者无效。 房颤 抑制房室传导，减慢心室率。 房扑 缩短心房 ERP , 增加折返, 转 为房颤,强心苷不良反应及防治,毒性表现 胃肠道反应； 神经症状，黄视、绿视等； 心脏毒性：室性早搏，房室阻滞，房室结性心动过速 防治 明确中毒诊断； 注意诱发因素、先兆症状，必要时补钾； 治疗：补钾，苯妥英钠用于早搏、心动过速， 阿托品用于心动过缓、房室阻滞，危及生命的地高 辛中毒 iv 地高辛抗体 Fab 片段。,给药方法 地高辛一般采用逐日给药法, 剂量应个体化，心肌缺血缺氧时对地高辛耐受性降低，肾
5、功不良、老人应减量。 药物相互作用 地高辛浓度：奎尼丁、维拉帕米、胺碘酮、普罗帕酮 地高辛浓度：苯妥英钠,血管紧张素转化酶抑制剂,肾素-血管紧张素系统（RAS） RAS组成： 肾素 血管紧张素转化酶(ACE) 血管紧张素原及血管紧张素I(AngI) 血管紧张素受体（Ang受体：AT-R） 局部组织RAS 激肽释放酶激肽前列腺素系统,血管紧张素原 激肽原 肾素 血管紧张素 缓激肽 B2-受体 ACE 血管紧张素 失活肽 NO AT1受体 醛固酮释放 水钠潴留 PGI2 血管收缩 外周阻力 促生长增殖心血管重构 血管舒张 促交感末梢 NE 释放 抗生长增殖,ACE 卡托普利,ACEI 与 ACE
6、结合,ACEI 的药理作用,减少Ang生成： 舒张血管，改善全身及心、肾、脑血流动力学； 减少醛固酮释放，减少水钠潴留； 抑制交感递质释放； 逆转心血管重构。 保存BK的作用 抗氧化与清除自由基作用,ACEI对CHF的治疗作用,抑制循环及局部组织RAS，抑制BK降解，从而降低心脏前后负荷，降低心肌耗氧量，使心输出量增加，心、脑、肾血流量增加； 有利于CHF病人神经内分泌水平和心功能的恢复； 阻止或逆转心肌及血管壁肥厚作用。,CHF时心肌重构及ACEI的作用,心肌肥厚与重构 AngAT-RG蛋白 磷酸肌醇系统 ( IP3, DAGCa2+ ，PKC） 原癌基因 (c-fos，c-myc，c-ju
7、n)表达 心肌细胞和非肌细胞肥大、增生。 ACEI逆转肥厚 主要因抑制Ang的促生长作用，也与降压和去负荷作用有关。,ACEI的适应证,高血压 CHF 心肌梗塞 LVH 糖尿病肾病 . . .,ACEI 的不良反应,与Ang有关的反应： 低血压、高血钾、肾功能受损。 与BK有关的反应: 咳嗽、血管神经性水肿。 久用致血锌降低，可引起 皮疹、味觉及嗅觉障碍等。 应用禁忌： 肾动脉狭窄，妊娠妇女等。,血管紧张素受体(AT1)拮抗剂,氯沙坦,厄贝沙坦等 能拮抗ACE和非ACE途经产生的 AngII 预防和逆转心血管的重构 不良反应少,醛固酮拮抗剂,螺内酯 降低CHF病死率,防止左室肥厚时心肌纤维化,
8、改善血流动力学. 与ACEI合用更好. 依普利酮,利尿剂,排钠,排水减少血容量,降低心前后负荷 缓解静脉淤血所致的肺和外周水肿 注意: 低血钾,糖耐量降低和高脂血症,Metoprolol美托洛尔 1 Bisopolol 比索洛尔 1 Carvedilol 卡维地尔 、 1,-Adrenergic receptor antagonist,阻断交感神经及儿茶酚胺对心肌的毒害作用，心肌-受体上调，恢复其信号转导能力，改善其对的敏感性。 抗心律失常作用 逆转心肌肥厚、心肌重构、心肌外基质增生 抗氧自由基作用,mechanism of action,应用注意事项,1。从最小剂量开始 2。缓慢逐渐增加剂量
9、，严密观察。 3。用与比较稳定的II-III级CHF患者 4。近期新发心功能不全，决定禁用，病情稳定几日或几周方可用,非苷类正性肌力药,儿茶酚胺类 多巴胺-D1,D2, 多巴酚丁胺1 ,2, 1 异布帕明D1,D2, 1,磷酸二酯酶（PDE）抑制剂,药理作用 : ATP cAMP AMP 正性肌力作用 输出量, 负荷 扩张血管作用 心肌耗氧量 药物 氨力农 血小板减少 死亡率增加 米力农 死亡率增加 维司力农 兼有增加细胞内 Na+ 抑制 K+外流 促进钙内流钙增敏作用 安全范围窄 60-120mg/d 美国不用,AC,PDEIII,临床应用：,急性心功能不全 顽固性心衰,血管扩张药,应用根据
10、 舒张静脉 前负荷缓解肺充血症状。 舒张动脉 后负荷心输出, 供血。 常用药物 硝酸酯类 扩 V，减轻肺充血及呼吸困难。 肼屈嗪 扩 小A ，肾血流量 硝普钠 扩 V 和小 A ，急需降压者效果好。 哌唑嗪 扩 V 和 A ，久用疗效差。 氨氯地平 不激活神经-激素系统，抗LVH， 适用于伴心绞痛、高血压者。,血管扩张药,急性充血性心衰 应用根据 舒张静脉 前负荷缓解肺淤血症状。耗氧 舒张动脉 后负荷心输出,供血,常用药物,硝酸酯类 扩 VA，减轻肺淤血及呼吸困难。 肼屈嗪 扩 小A ，激活交感神经、RAS 硝普钠 扩 V 和小 A ，急性心衰 哌唑嗪 扩 V 和 A ，久用疗效差。 氨氯地平 不激活神经-激素系统，抗LVH，抗 AS，适用于伴心绞痛高血压者,
