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1、抗菌药物临床应用： 基本思路与常见误区,杨 帆 复旦大学华山医院抗生素研究所 ,经验治疗,Empirical therapy； 选择经验治疗理由： 培养结果未出或培养阴性； 病原谱窄、药敏可推测时的选择； 在根据流行病学推测可能的病原体及敏感性选用药物； 建立在概率权衡上，保证有效概率常常以选用广谱、强效抗菌药为代价；,病原治疗（目标治疗）,pathogen-directed therapy； 根据细菌培养、药敏选择药物； 理想之选：更为安全、有效和经济； 更少药物（减少联合）； 更窄谱药物； 更安全、廉价药物； 更准确剂量、疗程； 医院感染、重症社区感染应争取病原治疗；,疾病分层,根据相关权
2、威指南，对患者分层（感染部位，医院或社区，年龄，危险因素，严重程度、用药史等）； 分层推断可能的病原体与耐药性； 通过分层控制风险，决定医疗资源的动员程度： 检查项目多寡； 抗感染方案抗菌谱； 治疗场所（门诊、住院与ICU）；,4,抗感染治疗基本思路,明确临床和病原学诊断； 药动学，药效学： 生理、病理状态； 个体安全（不良反应）； 人群安全（减少耐药）； 卫生经济学及其他；,临床和病原学诊断,是否感染： 症状、体征和影像学； 血常规、降钙素原、CRP； 需要多种证据相互印证； 感染部位； 诊断有时不易； 疾病严重程度：呈量化趋势；,临床和病原学诊断,通过分层推断可能病原菌与药敏： 获得场所（
3、社区与医院获得）； 感染部位； 患者年龄、基础疾病、易患因素； 临床表现与病原学相关性差； 当地、近期病原学构成、药敏资料； 不同时期、地区、医院、科室，迥异,社区与医院获得性肺炎的病原菌,两者的病原构成迥异： 社区获得性肺炎病原体： 肺炎链球菌（30%50%）； 流感嗜血杆菌； 肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌； 肺炎克雷伯菌等肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌、金葡菌少见； 医院获得性肺炎主要病原体： 肺炎克雷伯菌、阴沟肠杆菌等肠杆菌科细菌； 铜绿假单胞菌、不动杆菌属、嗜麦芽等糖不发酵G-菌； 金葡菌（MRSA为主）； 两者相同病原菌（如肺克、金葡）的耐药程度迥异；,8,社区获得性肺炎：危险因素
4、与病原体,9,肺炎患者严重程度评估,Fine MJ et al. N Engl J Med. 1997;336:243-250. Lim WS et al. Thorax. 2003;58:377-382.,重症肺炎标准,IDSA/ATS之CAP指南病原学检测推荐,呼吸病学分会。中华结核和呼吸杂志。2006;29(10):651-655.,我国CAP诊断和治疗指南推荐建议,13,临床和病原学诊断,及时、合格的病原检查： 及时留取标本：治疗无效再送检出率低，时间延误； 合格标本：努力减少寄殖菌等污染； 提高无菌部位标本送检率（血液、胸水、腹水、csf、手术部位标本等）； 积累流行病学资料（耐药监
5、测），有益于今后经验治疗； 病原学随访： 病原体清除与交替； 疗效指标（如降钙素原，1-3-D葡聚糖）；,临床和病原学诊断,正确评价细菌培养和药敏的意义 培养所见细菌可能为致病菌、寄殖或污染； 血等无菌标本阳性亦可能为污染菌； 标本质量和结果可重复性； 实验室水准（目前仍存在较大问题）； 微生物专家与临床医师共同努力； 不被检查报告牵着鼻子走；,临床和病原学诊断,正常菌群 皮肤：葡萄球菌、铜绿假单胞菌、丙酸痤疮杆菌、G+厌氧杆菌； 口、咽部：表葡、链球菌、肺炎链球菌、肠球菌、奈瑟球菌属、大肠埃希菌、变形杆菌、嗜血杆菌属、厌氧球和杆菌、白念珠菌； 肠道（空肠末端、回肠、结肠）：大肠埃希菌、产气肠
6、杆菌、变形杆菌、铜绿假单胞菌、葡萄球菌、肠球菌属、产气荚膜杆菌、拟杆菌属、双岐杆菌、厌氧菌、白色念珠菌； 前尿道：表葡、棒状杆菌、非致病抗酸杆菌、肠球菌属； 阴道：乳杆菌、棒状杆菌、大肠埃希菌、拟杆菌属、 肠球菌属、奈瑟球菌属、厌氧球菌；,药效学/药动学,细菌对药物是否敏感： 药物敏感性非绝对，breakpoint系人为规定并经常调整，应结合组织浓度考虑； 经验治疗参考本地区、本院耐药监测资料； 药物在感染部位达到并维持治疗浓度（药效学达标）： 吸收； 分布（CNS、骨骼、前列腺）； 代谢途径； PK/PD类型；,药效学/药动学,时间依赖性：内酰胺类： 评价指标： T MIC时间； 一天多次给
7、药（除头孢曲松、厄他培南外）； 浓度依赖性：氟喹诺酮类、氨基糖苷类： 评价指标： AUC/MIC ，Cmax/MIC ； 一天一次给药；,生理、病理状态,肾功能损害：根据Ccr减量或加大给药间隔； 肝功能损害：避免损害药物，减少剂量； 老年：肾功能； 新生儿：肾功能，其他脏器发育，体重； 孕妇：FDA孕妇用药分级； 乳妇：停止哺乳； 免疫缺损者：及时，足量，杀菌剂,安全性（不良反应）,不良反应(adverse reaction)是与药物有关不良事件（adverse events)； 正确判断不良事件与药物因果关系； 时间关系，既有报道，是否有其他解释，实验室证据等； 是否由药物引起，何药引起，
8、是否与给药方案有关； 应做到不纵、不枉、不怕； 处理： 密切监测，尽早发现； 考虑因素（严重程度，药物必需性，对症处理有效性）； 继用、减量、停药（两害相权取其轻）：,卫生经济学等,卫生经济学（临床药师可发挥重要作用）： 抗菌药物价格昂贵； 患者承受力？ 医保等制度要求； 注意药物性价比； 并非越“新”越好、越贵越好； 原创与仿制药物； 其他考虑：给药方便、患者认知等；,疗效欠理想时考虑因素,诊断是否正确（要善于获得其他学科帮助）； 经验治疗：是否有未覆盖病原体； 病原治疗：培养结果是否可靠，或病原改变； 给药方案是否合理； 其他治疗是否到位：引流、导管等植入物去除、基础疾病治疗、支持； 并发
9、症，药物热等； 是否充分治疗：过早、过频换药常导致治疗失败；,更换抗菌药物理由,覆盖原来未覆盖病原体； 增强抗菌活性； 提高组织浓度； 改进耐受性，等等；,错误观念和做法,不加区分的“重锤疗法”； 认为经验治疗都应该从窄谱、廉价药物开始； 经验治疗精髓是评估病情后恰当火力； 认为经验治疗不能使用特殊级药物； 抗菌药物分级旨在通过权限限制（谁有权处方）减少滥用； 有别于临床“首选、备选”或“一、二、三线”概念（优先选择何种药物）；,错误观念和做法,认为经验治疗是临床水平高； 根据症状、体征、影像学判断病原体； 不区分医院或社区感染； 将培养阳性等同感染； 培养阴性不治疗，或不许应用某些药物（有否
10、感染和何种病原体致病是2个相对独立判断）；,错误观念和做法,混淆重症与耐药（细菌毒力与耐药性不平行）； 无视耐药性变迁，偏爱老药； 迷信质次价高的伪“新药”； 不考虑PK/PD的给药（ 内酰胺类一天一次给药，左氧氟沙星反而一日2次给药）； 该用不用，疗程、剂量不足； 缺乏循证医学证据的想当然做法；,青霉素皮试,青霉素皮试应该以拟用品种做皮试液？ 我国规定应用青霉素类药物均需皮试； 青霉素皮试主要预告过敏性休克： 青霉素皮试液应为青霉素G 和青霉噻唑-多赖氨酸，分别预测大、小抗原决定簇引起的变态反应； 以青霉素类其他品种进行皮试缺乏统一的皮试方法、判断标准，亦无充分循证医学证据证明其预测作用；,28,头孢菌素皮试,头孢菌素皮试缺乏统一的皮试方法、判断标准，亦无充分循证医学证据证明其预测作用； 我国药典未规定应用头孢菌素需皮试； 青霉素与头孢菌素交叉过敏发生率10%，有报道约3%，且与第二代及以上头孢菌素交叉过敏更少（侧链）； 青霉素皮试阳性或非严重过敏反应者，在确有指征可以应用头孢菌素； 大幅缩窄患者治疗选择，造成虚假安全感，给临床添乱；,29,让我们做得更好！,
