《课件:罕见病例》由会员分享,可在线阅读,更多相关《课件:罕见病例(26页珍藏版)》请在金锄头文库上搜索。
1、罕见病例,全骨盆离断濒死伤员1例,以腰椎(L5S1)离断并切除骨盆、盆腔内容物、双下肢和外生殖器为特点的全骨盆离断在临床上罕见,主要原因是很少有患者能被及时送到医院。,病历简介,患者男性,43岁,因汽车撞挤伤致骨盆粉碎离断,肠管外露,双下肢与躯干分离半小时,被“120”救护车急送入院。 入院时患者已呈现严重休克状态,呼吸频率68次/min,脉搏168次/min,血压40/0 mmHg,面色苍白,血红蛋白20g/L,骨盆完全被辗碎,骶骨残存近端1/2,仅右臀部有3 cm皮瓣与右下肢相连,似乎完整的双下肢与躯干完全分离并失去血运,创面血肉模糊,出血严重,肠管外露。,立即行右锁骨下静脉穿刺置管及气管
2、插管,快速输血、输液,先行结扎双侧髂内、外动静脉止血,双上肢再建立2条静脉通道。 入院诊断:骨盆以远躯干完全离断伤;重度失血性休克。 经抗休克血压回升至100/70 mmHg,予清创,移去已完全与躯干不连接的双下肢。先后用大量生理盐水、双氧水、碘伏、甲硝唑等清洗被泥沙污染的创面。,手术共历时5 h,完成:,双侧髂内、外动静脉结扎术;左腰动静脉结扎术;双下腹壁动静脉结扎术;残存近端骶骨1/2骶前静脉丛缝扎压迫术;双侧输尿管(约第二狭窄处)吻合术;双侧输尿管支架肾盂引流术;破裂残存1/3膀胱修补及输尿管造瘘术;直肠、乙状结肠、大网膜切除术(腹腔减容,便于结肠造瘘及腹骶部分的缝合);小肠切开减压及胃
3、管引流术; 降结肠右上腹造瘘术;腹骶部大创面清创引流术;右臀残存皮瓣转移缝合腹骶缺损口。,术中输血3000 ml,输液达12000 ml,术中联用多巴胺、间羟胺维持血压,同时行强心、利尿、纠酸、维持血氧浓度在正常范围及水、电解质平衡。,术后治疗:,术后患者进入外科重症监护治疗病房(SICU),病情稳定后转入普外科病房,予积极抗炎、护肝、护肾、营养支持,每日换药10余次,患者渡过休克及感染关,术后5 d进食。 术后13 d下腹部残端皮瓣坏死面积35 cm40 cm,行坏死组织切除,充分引流、换药;术后2个月行残存1/3的坏死膀胱及双下段输尿管切除,输尿管造瘘;术后85d行腹骶残端创面游离皮片植皮
4、,皮片成活覆盖创面满意。,患者一般情况良好,感染被控制,残身情况良好,心、肺、肝、肾、消化等功能全面恢复,经心理等多方面康复,患者至今存活。,抢救成功的经验,“120”的现场急救处理为院内抢救赢得了时间。急救室快速有效的急救处理为手术成功提供了保证。绿色通道和多学科、高水平医疗队伍的协同配合为抢救成功奠定了基础。抗休克和迅速止血是抢救成功的关键。彻底清创,腹腔减容,使腹骶部缺损得以缝合;大剂量有效抗生素的应用,使患者顺利渡过了感染关;及时纠正水、电解质及酸碱失衡,保护重要器官功能,阻止了多器官功能衰竭的进展;足够的营养支持促进胃肠功能恢复,保证了严重创伤后组织修复的能量需求。坏死膀胱等组织的及
5、时清除、输尿管造瘘,保证尿液引流通畅,防止尿路感染。准确制订和及时调整了相应的护理计划,特制垫防骶腰部受压,防腰背部褥疮的发生,耐心作好患者心理护理和心理康复。,持续125min心肺复苏,成功救治心脏性猝死1例,经过125 min持续心肺复苏(CPR)成功救治1例急性心肌梗死(AMI)致心搏、呼吸骤停患者,并完全康复出院, 患者男性,68岁。2009年1月12日20:00许患者在家中无明显诱因突然晕倒在地,家人求救邻居发现患者心搏、呼吸已停止,立即予以胸外心脏按压,口对口人工呼吸并呼叫120医院急救,5 min后120医护人员到达现场,继续CPR,20:20送至我科。,查体:呼吸频率、脉搏、血
6、压均为0,双侧瞳孔散大固定,全身发绀,已处于临床死亡状态。 即予机械通气,CPR机持续胸外按压,肾上腺素1 mg静脉注射(静注),5 min 1次,共3次,但治疗无效。改用3 mg静注,10 min 1次,共3次;多巴胺40 mg静注,继按15 gkgmin泵入;纳洛酮2 mg静注,30 min 1次,5%的碳酸氢钠125 ml静脉滴注(静滴)1次。,22:05,患者自主循环恢复(ROSC),心脏复跳,为窦性心律,继之自主呼吸恢复、浅慢,瞳孔仍散大固定,血压70/30 mm Hg,深昏迷。 即予降温、扩容,脱水、利尿、纠正内环境紊乱等处理,查心肌酶谱示肌酸激酶(CK)2 472 U/L,心电图
7、示ST段明显压低,未见病理性Q波,考虑AMI,即予尿激酶500 kU静脉溶栓,20 min内滴毕,心电图示ST段压低明显改善。,以CPR后收入急诊重症监护治疗病房(EICU)行高级生命支持,予气管切开、机械通气,改善微循环、脱水、利尿、抗感染、清除氧自由基(依达拉奉)、神经营养等治疗。 次日患者意识逐渐恢复,第7 d完全清醒,认知、定向力、肢体活动均恢复正常,给予脱机、高压氧治疗。,于2月7日(复苏后第26 d)患者开始下床活动,2月17日心脏彩色多普勒超声示左心室侧壁心尖段梗死、心包少量积液,左室舒张功能降低。2月18日拔除气管套管。2月21日行选择性冠状动脉造影、经皮冠状动脉腔内成形术(P
8、TCA),见左冠状动脉前降支(LAD)中段重度狭窄,予3 mm18 mm Cypher支架植入。 2月26日患者痊愈出院,住院44 d,除了复苏时胸骨骨折外,未遗留其他后遗症。,文献报道,只有很少患者ROSC后最终能够存活出院,80%以上的患者在ROSC后最初数小时或几天内死亡。 本病例复苏成功的关键是在整个救治过程中保证了CPR操作的连贯性、系统性和有效性。 既往将休克、CPR后或气管插管术后列为急诊静脉溶栓的绝对禁忌证。本患者在心律转复后立即予以溶栓治疗复查心电图示ST段压低明显改善,为慎重起见未再进一步追加尿激酶,提示溶栓治疗有效,该环节可能是复苏后能顺利康复的重要因素。同时提示在对心搏
9、骤停患者急救时,如条件允许,通过适当延长心肺复苏时间,则有可能获得急救成功。,CPR操作的连贯性、系统性和有效性,患者在心搏骤停第一时间内,有邻居及时、合理、有效地施行CPR术,这是复苏成功的前提保证。120急救人员在很短时间内迅速到达现场,实施正规的院前CPR术。到达急诊科后,气管插管、机械通气,改用全机械CPR机持续胸外按压,进一步提高了操作的有效性及持久性,为超长CPR的实施提供了保证。本患者持续按压次数约为1.2万次,如采用人工按压是不可想象的。CPR中应用大剂量肾上腺素,虽可增加心脏复跳几率,但可恶化复苏后心肌功能不全,未能改善存活率和脑功能。本患者共用6次肾上腺素,总剂量12 mg
10、,属中等剂量,同时合用多巴胺、纳洛酮等复苏一线药物,从而保证了药物复苏的有效性。,病例分析,患者邢,男,35岁,职员。一周前右鼻翼旁疖肿,未予注意,因痛痒用手搔挠后局部红肿加重,外敷“膏药”后局部肿胀,疼痛未减轻,虽已服用土霉素,但仍不见好转。两天来发烧,周身不适,今日高烧寒战而就诊。既往健康。 体检:T39.8,P110次/分、R25次/分、BP120/80mmHg 痛苦面容,右鼻翼根部有(1.52.0)cm疖肿,破溃,有污秽的黄色脓汁及坏死组织,整个右侧面颊部肿胀,压痛(+) 心律110次/分,心音无异常,肝脾肋下未触及。,实验室检查:血液一般检查:RBC 5.01012/L,Hgb 15
11、0g/L,WBC 16.8109/L。中性粒细胞大小不等,多数中性粒细胞浆内可见较多中毒颗粒,并可见空泡变性。 思考题: 1该患者的初步诊断是什么? 2诊断根据? 3是否需要做进一步检查?,参考答案,初步诊断:面部疖肿,败血症(?) 血细胞检查结果分析:WBC总数超出参考值上限,明显增高(WBC16.8109/L)。中性粒细胞的一系列中毒性改变(大小不等,中毒颗粒、空泡变化等),均说明该患者有严重的感染中毒表现。结合患者的面部疖肿治疗不当而逐渐加重,其疖肿又在鼻翼处,因用手搔挠而造成细菌扩散导致败血症,故出现发烧、周身不适而来诊。 应进一步做血培养及抗生素敏感性试验,以明确是否为败血症,并根据
12、药敏试验结果选择合适的抗生素进行治疗。,男性,27岁,10分钟前左上胸部被汽车撞伤,既往体健。 查体:Bp 80/50mmHg,脉搏148次/分,R40次/分。 神清合作,痛苦状,呼吸急促,吸氧下呼吸紧迫反而加重,伴口唇青紫,颈静脉怒张不明显。气管移向右侧。左胸廓饱满,呼吸运动较右胸弱。左胸壁有骨擦音(第4,5,6肋),局部压痛明显。上自颈部、胸部直至上腹部均可触及皮下气肿。左胸叩鼓,呼吸音消失,未闻及罗音,右肺呼吸者较粗,未闻及罗音。,左心界叩诊不清,心律整,心率148次/分,心音较弱,未闻及杂音。腹部平软,无压痛肌紧张,肠鸣音正常,肝脾未及,下肢无浮肿,四肢活动正常,未引出病理反射。 问:
13、诊断及诊断依据?进一步检查?治疗原则?,参考答案,外伤性休克(胸外伤病史,BP80/50mmHg) 多根肋骨骨折(左胸肋有骨擦音,局限性压痛明显) 张力性气胸(外伤性肋骨骨折,休克,呼吸困难,青紫,主要是广泛性皮下气肿,气管右移, 左胸叩鼓,呼吸音消失),立即胸穿,闭式引流 胸片正侧位片 Bp持续监测,血气分析等 纠正休克,输血输液,保证呼吸道通畅,吸氧 胸腔穿刺、闭式引流,必要时开胸探查 抗生素防治感染 对症治疗:镇痛、固定胸廓等,女性,26岁,已婚。腹痛、腹泻、发热、呕吐20小时,于2009年3月12日入院。 患者于入院前24小时,在路边餐馆吃饭,半天后,出现腹部不适,呈阵发性并伴有恶心,
14、自服654-2等对症治疗,未见好转,并出现呕吐胃内容物,发热及腹泻数次,为稀便,无脓血,体温37-38.5,来我院急诊,查便常规阴性,按“急性胃肠炎”予颠茄、黄连素等治疗。晚间,腹痛加重,伴发热38.6,腹痛由胃部移至右下腹部,仍有腹泻,夜里再来就诊,查血象WBC21109/L ,急收入院。 既往体健,无肝肾病史,无结核及疫水接触史,无药物过敏史。月经史13 (1/27-28),末次月经2009.2.25。,查体:T38.7, P120次/分,BP 100/70mmHg,发育营养正常,全身皮肤无黄染,无出血点及皮疹,浅表淋巴结不大,眼睑无浮肿,结膜无苍白,巩膜无黄染,颈软,甲状腺不大,心界大小正常,心率120次/分,律齐未闻及杂音,双肺清,未闻干湿罗音。 腹平,肝脾未及,无包块,全腹压痛,以右下腹麦氏点周围为著,无明显肌紧张,肠鸣音10-15次/分。 辅助检查:Hb 162g/L, WBC 24.6109/L, 大便常规:稀水样便,WBC35/高倍,RBC02/高倍,肝功能正常。 问:诊断及诊断依据?进一步检查?治疗原则?,参考答案,诊断:急性化脓性阑尾炎 诊断依据:转移性右下腹痛;右下腹固定压痛;发热,白细胞增高 进一步检查:复查大便常规,血常规;B 超:回盲区,阑尾形态 治疗原则:抗感染治疗;开腹探查、阑尾切除术,